甲状腺药物治疗或可降低早产 甲状腺乳头状癌都需要「立即」手术治疗吗

　　甲状腺药物治疗或可降低早产

　　甲状腺药物治疗或可降低早产和死产发生率

　　近期英国 Cardiff 大学的研究团队发表了一项关于「轻度甲减孕妇使用左旋甲状腺素治疗后妊娠结局得到改善」的研究报告。该研究组分析了 13000 名孕早期孕妇的甲状腺功能，选取其中 518 名患有轻度甲减的孕妇纳入研究，并分为两组（左旋甲状腺素治疗组和非治疗组）。

　　研究结果提示，左甲治疗组孕妇的低体重儿出生率和早期剖宫产率都较非治疗组有所下降；非治疗组孕妇比甲状腺功能正常的孕妇更容易产生死胎，而左甲治疗组未出现死胎情况。这表明在孕早期对孕妇进行甲状腺功能筛查和对甲减孕妇及时进行左旋甲状腺素治疗对于预防不良妊娠结果有较好的作用。该研究将于本次欧洲内分泌学会年会上进行报告。

　　2016 年 3 月，欧洲甲状腺学会/欧洲 Graves 眼病专家组（EUGOGO）发布了 Graves 眼病管理指南（以下简称新指南），近期我国学者对该指南进行了详细解读，并发表在近期《中华内分泌代谢杂志》上。解读通过将新指南与 2008 年 EUGOGO 发表的专家共识进行对比的方式，对新指南进行了内容的梳理和重点的提取。

　　据悉新指南采用 GRADE 推荐及证据级别系统，纳入新近临床随机对照试验的研究结果，对轻度突眼的硒制剂治疗、中重度活动性突眼的一线、二线治疗选择、中重度非活动性突眼的手术治疗等问题进行了详细阐述，给出明确的推荐条目共 17 条。

　　手术联合放化疗的综合治疗有望改善原发性甲状腺弥漫大 B 细胞淋巴瘤患者的远期生存

　　近期天津医科大学肿瘤医院的研究团队发表了一项关于「原发性甲状腺弥漫大 B 细胞淋巴瘤（PTDLBCL）临床特征、预后因素及治疗方法」的回顾性分析研究报告，该研究组回顾性分析了 49 例原发性甲状腺弥漫大 B 细胞淋巴瘤（PTDLBCL）患者的临床特征、治疗方法及预后因素，旨在探讨该罕见疾病的临床特征、预后因素及最佳治疗策略。

　　研究结果提示，如果 PTDLBCL 患者可耐受手术，可首选手术治疗，术后应辅以化疗、放疗的综合治疗，有望进一步提高总体有效率，延长生存期。

　　但最后研究组也提出，由于本研究为回顾性分析，样本量较小，治疗方案不同，尚不能指导临床治疗的决策。因此，迫切需要前瞻性研究进一步探讨 PTDLBCL 的治疗模式，实现个体化精准治疗。

　　侵袭性甲状腺乳头状癌的关键标记物被发现

　　加拿大 Alberta 大学的研究团队近期发表了一篇研究报告，宣布其发现了一种对于抗击甲状腺癌具有里程碑意义的蛋白标记物：血小板衍生生长因子受体 α （Platelet Derived Growth Factor Receptor Alpha）。该蛋白是甲状腺乳头状癌具有侵袭性的标记物，其发现有望成为判断甲状腺肿瘤侵袭性和采取恰当治疗方式的依据，并可作为未来药物的治疗靶点。

　　研究组还阐明了该标记物在癌转移中的机制，并且发现该标记物可使癌组织对放射性碘治疗耐受。通过此项研究，研究组希望未来能够预测患者的癌症复发情况和对放射性碘治疗的敏感度。研究组表示其将在近期开展针对此标记物的药物和新早期诊断工具的临床试验。

　　分子再吸附循环系统联合放射性碘治疗重症肝损伤的甲亢患者安全有效

　　近期南昌大学第一附属医院核医学科的研究团队发表了一项关于「重症肝损伤甲亢患者的联合治疗效果评价」的回顾性群体研究。研究组选取了 116 名接受分子再吸附循环系统（Mars）治疗的重症肝损伤甲亢患者纳入研究，并依据是否联合使用 131I 治疗分为两组。

　　结果显示，联合放射性碘治疗组总有效率明显大于对照组；3 个月后两组临床指标都得到了明显改善，但联合放射性碘治疗组的改善情况优于对照组，且对照组的住院时间和重复 Mars 治疗次数均高于联合放射性碘治疗组。研究组表示，分子再吸附循环系统联合放射性碘治疗重症肝损伤甲亢患者安全有效，可快速改善患者肝功能。

　　左旋甲状腺素单药治疗后TSH在正常范围内就意味着甲状腺功能正常吗？

　　左旋甲状腺素（LT4）单药治疗作为治疗甲减的首选药物已经得到了广泛认同，其治疗目标是使 TSH 将至正常范围。但越来越多的经 LT4 治疗后 TSH 正常的患者表现出顽固的甲减生理和代谢症状。

　　近期美国 Rush 大学医学中心的研究团队发现，使用 LT4 治疗后的患者的血浆 T3：T4 比率较对照组降低了 15~20%，并且其 BMI、HDL 等指标高于对照组，且更倾向服用他汀类药物、β 受体阻滞剂和抗抑郁药，以及运动程度的下降。这意味着患者的生活质量并未随着 TSH 指标的正常而得到改善。该大样本研究是将生化指标和生活质量指标结合在一起进行评估，其结果提示我们未来的甲减治疗不应只注重 TSH 指标，还应重视患者生活质量的改善。

　　一篇权威的 Graves 病综述

　　最近新英格兰医学杂志刊登了一篇美国密歇根大学医学院的 Smith 教授和南丹麦大学的 Hegedüs 教授联合撰写的关于 Graves 病的综述文章。该文章结合领域内的最新研究进展，系统全面地总结了 Graves 病的流行病学、临床表现、发病机制、诊断和治疗等方面的知识，为广大甲状腺研究者带来了不可多得的权威的教科书式参考资料。

　　甲状腺乳头状癌都需要「立即」手术治疗吗

　　在学术界，对于甲状腺乳头状癌（以下简称：PTC），尤其是对于甲状腺乳头状微小癌（以下简称：PTMC）确诊后是立即手术还是先采取密切观察这一问题争论不休。在近期召开的 2016 中国医师协会内分泌代谢科医师分会年会上，来自上海瑞金医院内分泌科的王曙教授与北京协和医院内分泌科连小兰教授就 PTC 是否需要立即手术治疗进行了精彩的辩论演讲。

　　主张PTC患者立即手术

　　正方

　　反方

　　不主张PTC患者立即手术

　　基本观点

　　反方

　　多数PMTC会一直保持较小，且患者无症状，在甲状腺的治疗过程中，患者面临的除了甲状腺带来的痛苦以外，还可能面临以下并发症的风险，且这些并发症相较于疾病本身对于患者的伤害可能更大。

　　1. 手术并发症

　　包括手术死亡（以窒息、切口下出血和甲亢危象为主），麻醉意外、心脑血管意外，术中颈部血管损伤，造成手术中大出血、休克甚至死亡，术中喉返神经损伤，术后甲状腺功能减退，暂时性或永久性（发生率<1％，多见于甲亢、甲状腺癌术后）等；

　　2. 碘131放射治疗并发症

　　永久性甲状腺功能低下症（治疗后时间越长，发生率越高），胃肠道反应（恶心和呕吐），一过性骨髓抑制，放射性唾液腺炎，急性甲状腺危象；

　　3. 药物治疗并发症

　　甲状腺功能亢进（如果按医嘱服药并监测临床和实验室指标，一般不会出现不良反应）。

　　正方

　　PMTC是肿瘤，存在着转移恶化的风险 ，并且可能导致患者死亡。所以，且这些乳头状微小癌诊断时通常处于无症状的极低危或低位状态，但他们在以下几个方面具有肿瘤的通透性特征：

　　1. 超声形态学  边缘不清，形态不规则，钙化、纵横比例失调，血流丰富；

　　2. 细胞病理学  核增大，不规则，染色质粉尘状，核仁小，靠近核膜，常有核沟和核内假包涵体；

　　3. 生物学行为  局部侵袭，淋巴结转移，远处转移。

　　ATA指南建议

　　反方

　　最新ATA指南对于低危或极低危的PTMC（如未见转移和局部侵袭的微小乳头状癌，细胞学也勿侵袭表现）患者推荐观察，可暂不手术，代以严密监测，当患者的监测结果证实患者病情发生恶化时再采取手术措施。

　　正方

　　最新ATA指南对于PCT的术式选择建议如下：

　　1. 肿瘤＞4cm，或包膜外侵犯（cT4），或临床明显的颈部淋巴结转移（cN1）,或远处转移（cM1）,初次手术治疗应包括：近全或全甲切除术，完全切除原发灶

　　2. 对于肿瘤直径1-4cm、无包膜外侵犯、无临床可见淋巴结转移的患者，手术方式可以是双侧甲状腺切除（近全或全切），或是单侧甲状腺切除（腺叶切除术）

　　3. 对于肿瘤＜1cm，无包膜外侵犯、无临床可见淋巴结转移，建议行甲状腺腺叶切除，除非有明确全甲状腺切除指征。

　　研究证明

　　反方

　　日本 Kuma 医院 Ito 等学者进行了相关研究，研究纳入了 1235 例 PTMC 患者，以 PTMC 的患者不用尽早进行手术为假设条件，其中 340 例为观察组，确诊就立即手术的病例为 1055 例，观察时间历时 11 年，通过对比两组患者五年及十年癌肿增大 ≥ 3 mm 率或新发淋巴结转移率，对甲状腺乳头状微小癌不需尽早做手术进行了论证。本次研究表明，对于低危甲状腺乳头状微小癌积极随访观察是关键，积极随访观察可以避免不必要的手术，避免术后并发症，且待到进展时，再行手术也不迟。但是对于高危型甲状腺癌，推荐扩大切除术，包括预防性的切除中央区淋巴结，如果侧边转移，则需系统性的清除外侧间隙淋巴结。

　　在之后的相似研究中，研究者将患者分为不同的年龄组，发现因为年龄的不同，患者的肿增大和转移结果有着较大的差异性，年纪越小肿瘤长的越快且转移率更高，临床症状相对应地增多，而当患者是 ≥ 60 岁时，这种的变化却不大（原因尚不明确）。

　　正方

　　日本 Kuma 医院 Ito 等学者的研究采用的入选和排除标准并不科学，根据研究选择的 PTMC 的排除标准可见该研究中纳入的 PTMC 病例是通过严格选择的 PTMC 病例，而并非一般的微小癌，且该研究派出了位置毗邻喉返神经或气管的 PTMC（该型 PTMC 易转移且需要手术治疗），所以该研究仅纳入了部分特殊性的微小癌，并不能代表所有微小癌的数据。

　　目前没有医师能够完全保证现在面对的 PTMC 患者未来是否可能存在严重的肿瘤恶化可能，现临床上甲状腺癌评分主要依靠肿瘤的病例特征，依靠目前的危险评判系统，尚不能完全准确区分患者目前病情的危险度。待进展后再行手术及同位素治疗，部分肿瘤可能发展为难治性甲状腺癌。

　　其他辩论观点

　　反方

　　从卫生经济学角度来看。肿瘤的疾病对于每一个患者而言都是一个巨大的花费和投入。而对于极低危/低危的甲状腺乳头状微小癌患者来说，他们复发率较中危或高危患者更低，但在监测是否复发方面的经济投入却远高于中危或高危患者。从香港相关领域专家曾进行了一项 PTMC 患者卫生经济方面的研究，以 40 岁患者作为标准模型，结果证实 PTMC 患者头 16 年采取随诊的治疗方式在效果和费用两方面对于患者来说都更适宜。

　　正方

　　对于患者来说，明确诊断肿瘤，已是一种打击。选择不手术的观察，可能更增加患者沉重的心理负担，并且或许会使主治医生职业风险增加。

　　总结

　　反方

　　针对无症状的 PTMC 患者采用主动监测也是一种疗法，并且尤其适宜病情变化并不明显的无症状 PTMC 老年人，主动监测不仅有效且更加经济，但是需要注意的是主动监测的方式并不适用于所有甲状腺癌病例，仅对于无症状的 PTMC 病例来说，不一定需要立即手术，经过严密的诊断后有些病例可选择监测的方法。

　　正方

　　1. PTC 是恶性肿瘤，存在侵袭、转移和死亡的风险；

　　2. 带肿瘤进展后，手术范围大，术后并发症可能增多；

　　3. 甲状腺微小癌不代表低危癌；

　　4. 目前分子诊断尚存局限；

　　5. 等到疾病进展再治疗，不符合医学伦理学。

　　编者观点

　　编者观点随着医学的不断进步与发展，医疗界对疾病的认知会越来越深刻，医学界每一步的前进和跨越都伴随着医师和患者的呕心沥血，对于 PTMC 是否需要立即手术这一问题，虽然 ATA 指南推荐对无症状的 PTMC 患者进行观察，这样的措施不仅减少了患者手术痛苦也减少了患者的经济负担，同时这也是人类全面认识甲状腺癌疾病的一大进步。

　　虽然目前由于众多不确定因素而导致许多医师仍旧对此争论不已，但历史告诉我们，每条通向真理的道路都是崎岖的，这条通向医学真理道路的目的只有一个：一切都是为了患者的利益。

　　我们开始穿上白大衣的那一天宣读的希波克拉底誓言：「为了病人本人的利益，我将采取一切必要的诊断和治疗措施，同时，我一定要避免两种不正当的倾向：即过度治疗或无作用的治疗。」

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