亚急性甲状腺炎，如何诊治？产后甲状腺炎如何识别和治疗？

　　亚急性甲状腺炎，如何诊治

　　亚急性甲状腺炎（简称亚甲炎）是一种可自行恢复的甲状腺非细菌感染性疾病，多认为是病毒（包括流感病毒、柯萨奇病毒、腮腺炎病毒）感染后引起的变态反应，以短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤伴全身炎性反应为特征，是最常见的甲状腺疼痛性疾病。

　　该病以放射性痛和转移性痛为其特征，伴有甲状腺亢进症状、促甲状腺素水平降低、甲状腺摄碘率降低和红细胞沉降率升高等。

　　亚甲炎的病因？尚不明确......

　　亚甲炎的病因尚不明确，多由病毒感染或病毒感染后变态反应引发。多种病毒如流感病毒、柯萨奇病毒、腮腺炎病毒与本病有关，患者血液中通常可检出这些病毒的抗体。

　　该病也可发生于非病毒感染之后；遗传因素可能参与发病，有与人白细胞抗原（HLA）B35相关的报道。

　　亚甲炎的特点及诊断要点

　　1、特点

　　本病发病有明显的季节性，夏季是其发病的高峰，且以30~50岁的中青年女性发病率为高，是男性的3~6倍；主要分为亚急性肉芽肿性和亚急性淋巴细胞性2种病理类型。

　　亚甲炎通常于流行感冒或感冒1~2周起病，起病较急，典型病例可分为急性期（伴甲亢），缓解期（伴甲减，分过渡期和甲减期）和恢复期（甲状腺功能正常期）。主要临床表现为发热、甲状腺肿痛及甲状腺功能异常；病程一般可持续2~3个月，少数患者可迁延1~2年；甲状腺功能一般均能恢复正常，极少数发生永久性甲状腺功能减退。

　　2、诊断

　　依据病史、症状、体征和实验室检查，一般诊断多无困难，但不典型病例常易误诊，国内报道误诊率为12%~48%。

　　符合以下4项即可诊断亚甲炎；对于临床表现不典型者，应进行甲状腺细针穿刺吸取细胞学检查（FNAC）以明确诊断，尤其病变局限于单个结节或单个侧叶者。

　　①甲状腺肿大、疼痛、质硬、触痛，常伴上呼吸道感染症状和体征（发热、乏力、食欲缺乏、颈淋巴结肿大等）；

　　②血沉增快；

　　③甲状腺摄碘率受抑制；

　　④一过性甲状腺毒症；

　　⑤血清TGAb和（或）TPOAb阴性或低滴度；

　　⑥FNAC或活组织检查可见多核巨细胞或肉芽肿改变。

　　3、鉴别诊断

　　△疼痛性桥本甲状腺炎：血沉正常，血TPO和TGb水平明显增高，甲状腺活检是淋巴滤泡形成。

　　△甲状腺癌：快速生长可出现局部疼痛，但无全身中毒症状，甲状腺质硬、表面不光滑，活动性差，可出现区域淋巴结肿大，FNAC可见肿瘤细胞。

　　治疗

　　1、早期治疗：

　　以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的；轻症可用阿司匹林（1~3g/d，分次口服）、非甾体抗炎药（如吲哚美辛75~150mg/d，分次口服）等。

　　2、急性期：

　　首选肾上腺皮质激素类药物，初始剂量：泼尼松30~40mg/d，维持1~2周，根据症状、体征及血沉变化缓慢减少剂量，总疗程6~8周以上。过快减量、过早停药可使病情反复，根据红细胞沉降率调整激素用量，当红细胞沉降率下降或恢复正常时，泼尼松开始减量。

　　3、甲状腺毒症明显者：

　　可使用β肾上腺素受体阻滞剂；病程中当甲状腺滤泡组织遭受破坏后，释放大量甲状腺素，可出现一过性“甲状腺功能亢进期”，可不处理或给予小剂量普奈若尔，不用抗甲状腺功能亢进的药物，症状缓解即停药。

　　甲状腺激素可用于甲减症状明显、持续时间久者；由于TSH降低不利于甲状腺细胞恢复，故宜短期、小剂量使用，而大剂量应用甲状腺激素可能过度抑制TSH，永久性甲减需长期替代治疗。

　　预后

　　亚甲炎常在几周或几个月内自行缓解，整个过程为6~12个月。复发者罕见（2%~4%）。5%~10%的患者发生永久甲减，需终身替代治疗。

　　产后甲状腺炎：这样识别和治疗

　　PPT是产后甲状腺功能异常的最常见原因，是自身免疫性甲状腺炎的一种类型。

　　发生率

　　各国报道的产后甲状腺炎的患病率差异较大，为1.9%~16.7%，平均患病率为7.5%。我国PPT的临床患病率为11.9%，其中临床型为7.2%，亚临床为4.71%。有自身免疫性甲状腺疾病及1型糖尿病病史者，发病率可高达25%。孕期及产后血清中甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性者是PPT的高危人群。有PPT史者以后妊娠复发率升高。

　　病因与发病机制

　　目前认为，PPT为一种自身免疫性淋巴细胞性甲状腺炎。产后甲状腺炎典型病例可经历甲状腺功能亢进期、甲状腺功能减退期和恢复期三个阶段。

　　具体机制为：妊娠期母体存在免疫耐受，细胞免疫和体液免疫均受抑制，患有自身免疫性甲状腺疾病的患者产后免疫抑制作用消失，出现暂时性免疫反弹，产生一系列免疫反应，使甲状腺滤泡上皮细胞急性破坏，甲状腺激素释放入血增多而出现甲亢表现，若过度破坏则出现甲减表现，此后滤泡上皮细胞逐渐恢复，甲状腺功能恢复正常。

　　病因可能与自身免疫有关。TPOAb、补体、自身反应性T淋巴细胞、自然杀伤细胞及Fas系统等因素均参与本病发生发展，其中TPOAb是预测妊娠女性发生PPT最重要指标。

　　病理

　　PPT甲状腺特征性的病理表现为淋巴细胞浸润，但不形成生发中心，没有嗜酸性细胞，因此病理学变化为亚急性淋巴细胞性甲状腺炎。

　　临床表现

　　PPT患者的甲状腺可轻、中度肿大，质地中等，但无触痛。根据PPT发生甲状腺功能异常的类型，可将PPT分为甲状腺毒症甲减双相型、甲状腺毒症单相型、甲减单相型3个亚型，其中双相型是PPT典型的临床过程，又可分为三个阶段：

　　甲状腺毒症期    发生在产后6周~6个月（产后第3个月最常见），一般持续1~2个月，产前患Graves病的妇女也可发生PPT，因此，此期对于PPT和产后Graves病复发的鉴别十分重要。部分PPT患者在此阶段会出现怕热、乏力、心悸、体重下降、紧张焦虑等表现。

　　甲减期    甲亢症状缓解后出现短暂甲减，但约25%的患者可不出现甲亢。一般于产后3~6个月出现畏寒、乏力、食欲减退、水肿、便秘等症状。部分患者还可出现产后抑郁。甲减持续4~6个月可缓解。

　　恢复期     PPT的恢复期通常在产后6~12个月，甲状腺功能逐渐恢复正常。有20%案例甲减不能恢复，发生永久性甲减。有产后甲状腺炎病史女性应每年行TSH检查以监测永久性甲减。

　　诊断与鉴别诊断

　　诊断要点：① 产后1年发生的甲状腺功能异常；② 病程呈现甲亢和甲减双相变化或自限性；③ 甲状腺轻、中度肿大，质地中度但无触痛；④ 血清TRAb阴性。

　　大多数PPT患者发作前都有典型的临床表现及深化和免疫学指标变化，可根据病史及血清TPOAb、TSH、FT3、FT4对产后PPT作出诊断。

　　诊断PPT时应注意与产后Graves病鉴别。鉴别要点如下表：

　　产后Graves病和产后PPT的鉴别

　　治疗

　　本病有自限性，若病情较轻可不予治疗。症状明显者给予药物对症治疗。

　　甲状腺毒症期一般不推荐抗甲亢药物治疗，症状明显者可使用β受体阻断剂对症治疗。服用最低剂量但可以缓解症状的普萘洛尔（30~60mg/d，分次口服）是较好选择。

　　甲减时可适量增加碘的摄入量，但应避免高碘饮食。可用甲状腺片40~80mg/d或左甲状腺素50~200μg/d，分次口服，治疗至产后1年，停药4~6个月测定FT4及TSH，如果TSH仍高应继续给予治疗，控制TSH于正常为宜。

　　PPT患者在再次妊娠期间要特别预防母亲甲减、流产、早产可能。PPT患者在治疗过程中还应注意药物和甲状腺功能异常对胎儿的影响。

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