甲状腺结节的鉴别，甲状腺癌被过度诊断和过度治疗了

　　甲状腺结节的鉴别

　　图像的纵切面和横切面均显示病灶前后径大于其它径，尤其是前后径大于横径的低回声结节（英文中用高大于宽描述taller than width。），几乎都是恶性。

　　结节内可见散在颗粒样钙化，增加了恶性的可能性。如是在实性病灶内发现蔟状堆积的针尖样钙化，也几乎均是恶性。也就是说，高大于宽，和蔟状微小钙化都是高度特异性指标，一旦出现，对诊断恶性几乎可以成立。但这两个征象敏感性都很低，通常来说，这两个征像在甲状腺癌中出现的比例均小于20%。两者同时出现的几率更难得，诊断恶性不会失手。

　　康医生提供的图片中，显示了散在的钙化，既非斑状钙化（后方有声影的大钙化），也非蔟状堆积的微小钙化，其提示意义也介于介于二者之间。

　　斑状钙化本身可出现于良性和恶性病灶，对于鉴别诊断，几乎无价值。但是国外有统计显示，出现斑状钙化的甲状腺结节，其恶性的可能性比没有任何钙化的病灶，恶变率有所增加。这句话的意思是，打个比方，吸烟的人群比不吸烟的人群更易得肺癌，但不能说吸烟就会得肺癌。

　　颗粒样的钙化，它的身份确认是个纠结的话题。即把它归类进微小钙化（micro calcification），还是大钙化（macro -calcification），仍未形成共识。需要提醒的是，一个大颗粒钙化，当你放大图像，或换用更高频率的探头，有时候会发现一个“颗粒”实际可能是多个针尖样钙化聚集而成，这种情况，显然应归类为“坏分子”而诊断恶性。

　　特别要强调。在囊性病灶中漂浮的点状强回声，或颗粒样强回声后方有彗星尾征时，不是钙化，是胶体结晶，几乎百分百是良性征像，千万不可混淆。

　　在康医生的这个病例中，病灶血流非常丰富，要引起重视。通常来说，甲状腺乳头状癌多数都是乏血供的。由于百分之八十以上的甲状腺癌都是乳头状癌，因此给我们的印象就是“甲状腺恶性病灶血流不丰富”，这个结论是不严谨的。甲状腺其它恶性病灶，尤其是髓样癌和未分化癌，通常血流丰富，预后也比乳头状癌差的多。只有几个毫米的乳头状癌，可以观察而不急于切除，因为有些乳头状癌处于休眠状态而被超声发现。但是，髓样癌和未分化癌要及早切除。具体到康医生这个病例，即使病灶很小也要手术，况且血流丰富本身说明病灶生长旺盛，不必再观察。

　　很多良性肿瘤，包括甲状腺滤泡腺瘤，血流也很丰富，因此不能根据血供的程度鉴别亮相和恶性。这点和乳腺是不同的。 以上仅供参考，请批评指正。

　　一个甲状腺结节，如果出现病灶周边环状血管，通常支持良性诊断。但如果有内部有微小钙化则另当别论了。

　　如果一个甲状腺结节后方整体回声衰减，而这个衰减又不是大钙化造成的，则基本是恶性的。

　　强回声结节，尤其象是肝内强回声血管瘤那样的强回声结节出现在甲状腺内时，不管血流是否丰富，均考虑良性。

　　甲状腺结节呈囊实混合性回声，良性可能性更大。如果结节呈蜂窝状回声，几乎百分百良性。不必纠结。

　　孤立的低回声结节，不能除外恶性。但是，如果一个孤立的低回声结节内部血流特别丰富呈现火海征，结节内呈局限性火海征而甲状腺实质血流正常，则为良性，这个结节为局限性桥本结节，不要手术。

　　关于结合临床。甲状腺抗体对于诊断桥本很有帮助，但不要太迷信。抗体轻度升高，可见于桥本，也可见于增生性疾病，甚至甲亢。但是如果过氧化物酶抗体大于500，或其它抗体大于正常值10倍以上，则基本是桥本引起，其它的可能性就很小了。

　　甲状腺癌被过度诊断和过度治疗了

　　根据罗彻斯特的梅奥诊所三位医师的一项研究分析：新的成像技术已导致甲状腺癌的过度诊断现象的发生，让成千上万的人暴露于不必要的、昂贵的和有潜在风险的治疗中。

　　在美国问题尤为严重。（华斌注：在中国情况也不容乐观！）

　　因为他们的这些忧虑，梅奥诊所的医生建议使用一个新的术语用来描述那些低风险的甲状腺病变——将更好地传达这样的信息：,这些病变对病人的健康仅仅有极小风险，这将引导病人和医生远离不必要的治疗。

　　Juan Brito医生，内分泌专家，本项研究的作者之一，说:“我们需要重命名它们,，我们需要把它们放在一个不同的类别。”

　　这项研究发表在最新一期的 《英国医学杂志》（BMJ）。

　　一个令人费解的现象：诊断率大大幅上升

　　在过去的30年里，甲状腺癌病例的发病率在美国增加了两倍，从1973年的每十万人3.6例到2009年11.6例。

　　“这使甲状腺癌成为增长最快的癌症之一，” Brito说。

　　“已经观察到全球发病率不断上升，但分布不均匀，”他补充说，“例如：瑞典、日本和中国已经经历了这一特定癌症的发病率的逐步升高。“

　　此外，几乎所有的新的被诊断出的甲状腺癌病例——90%——是所谓的微小小乳头状癌，,研究显示这类肿瘤的生长非常缓慢，不会出现症状，也几乎不会导致死亡。

　　这一因素最可能解释了为什么甲状腺癌的死亡率保持不变而新乳头状甲状腺癌的诊断飞涨这一现象。

　　增长背后的关键因素

　　Brito和他的同事们，John Morris 医生和 VictorMontori医生，在他们的论文中解释，更多的乳头状癌的诊断的出现，是因为高科技成像技术的进步，如超声波、 CT和磁共振成像(MRI)的广泛使用，现在可发现小至2毫米的甲状腺结节。

　　另一个因素是报销政策，这些政策鼓励医生使用这些技术，在美国，颈部超声检查自1980年以来增加了至少80%。

　　研究还表明，高收入的美国人相对于比收入水平较低的美国人——尤其是那些有健康保险的人——更有可能被诊断为甲状腺癌。

　　“这些技术的易用简便性和这些技术的滥用的驱动导致过度诊断现象的发生。” Brito说。

　　不必要的治疗

　　Brito和同事们在他们的论文中指出：过度诊断常常会导致过度治疗，包括不必要的手术。事实上，在美国甲状腺切除术的数量(手术,全部或部分甲状腺切除术) 1996年到2006年间上涨了60%。

　　甲状腺切除术费用昂贵，而且可能会出现几个严重、永久性的并发症，包括喉部神经损伤。接收全甲状腺切除术的患者，甚至，在某些情况下，部分切除术的患者必须在余生中采取甲状腺素替代疗法，这一治疗本身就具有健康风险。

　　在美国，放射性碘治疗也被越来越多用来治疗低风险的甲状腺乳头状癌。1973年每300名甲状腺癌患者才有一例接受放射性碘治疗。而在2006年，这个数字增加到五分之二。然而，指南中并不推荐放射性碘治疗低风险患者甲状腺癌。这些相关治疗降低了患者的生活质量，并有引发其他类型的癌症的风险，包括白血病和唾液腺的癌症。

　　需要新的术语

　　Brito和他的同事们承认，可能有一些不确定的原因导致甲状腺癌的发病率的快速上升，例如， CT扫描的广泛使用导致俄辐射暴露。但发病率和死亡率之间的差异和不同国别发病率的不均匀上高提示过度诊断才是甲状腺癌发病率飙升的背后原因。

　　他们呼吁医生病人共同参与决策，并向病人解释：在许多情况下，积极监测而不是手术治疗才是甲状腺癌最合适的管理手段。

　　“患者可以放心，如果有证据表明结节表现出更多的攻击性行为时再行治疗并不会造成治疗上的延迟。”作者在文章中写到。

　　他们还建议使用“小乳头状病变”来被重新命名呢些处于休眠期的甲状腺乳头状癌，这能更准确反映出它们带给病人的极小的健康风险。

　　大多数甲状腺癌的发现“不是注定必然或对患者具有风险，”布里托说， “通过拿掉癌症这个标签，我们可以重新架构管理这些疾病的级别，减少患者对癌症的焦虑程度。”

　　由布里托和他的同事们发表的研究可以在《英国医学杂志》的网站查阅。

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