新生儿期甲状腺功能异常相关诊疗问题 碘131与甲状腺疾病

　　新生儿期甲状腺功能异常相关诊疗问题

　　甲状腺激素是参与能量代谢、营养素及无机碘代谢、促进组织生长和分化的重要激素。甲状腺在新生儿神经系统发育以及生长发育过程中起着至关重要的作用。本文就新生儿期先天性甲状腺功能减低症（简称甲低）和甲状腺功能亢进症（简称甲亢）的临床特点、诊疗进展以及国内外相关热点问题进行阐述。

　　新生儿先天性甲低

　　先天性甲低是导致新生儿智力落后的最常见但可预防的原因之一。大部分病例是由于甲状腺发育异常或者甲状腺激素合成、作用缺陷导致的；较少的病例是由垂体或下丘脑异常所导致。

　　1新生儿先天性甲低筛查

　　目前，国际上存在3种新生儿甲低筛查方案：TSH初筛、T4初筛后TSH 随访以及TSH和T4联合初筛。但对于新生儿甲低最佳的筛选方案，目前国际上还没有得到统一，每种方法各有优劣。

　　TSH检测技术敏感性的提高势必要求TSH界值的改变，而这个界值既要保证能筛选出先天性甲低，也应减少假阳性的发生。不同研究发现，检测方法改变所致TSH界值的降低使先天性甲低发病率有增加趋势，而增加的病例常见于甲状腺形态位置正常的轻度高TSH血症者。但是经过调整筛选方法和参数后，先天性甲低的发病率仍然存在上升趋势，推测可能是存在其他未知的因素导致近十几年发病率的增高。

　　2新生儿甲低的临床表现

　　多数甲低患儿出生时没有明显症状和体征。新生儿甲低的典型表现为出生体重正常或者偏向于正常范围上限，身长偏低；毛发浓密、宽鼻梁；哭声嘶哑低沉；嗜睡、少动、肌张力低下；喂养困难、吸吮能力差；舌头大、脐疝；黄疸时间延长；便秘；皮肤干冷粗糙；后囟增大、体温低。

　　3新生儿甲低的诊断

　　鉴于新生儿甲低临床表现的非特异性和不显著性，新生儿甲低的确诊主要根据病史和辅助检查来进行。甲低筛查阳性可以使新生儿甲低得到进一步早期诊断。当存在下列危险因素时应警惕甲低的存在，包括甲状腺疾病家族史、母亲抗甲状腺用药史、妊娠并发症、早产、过期产儿和存在其他先天畸形、重大疾病以及生活在碘缺乏区域等。新生儿甲低的确诊通过检测血清T3、T4、FT3、FT4、TSH水平来确定，甲状腺球蛋白、甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺超声、核素扫描等可以辅助判断甲低的可能原因。

　　4新生儿甲低的治疗

　　一旦确诊甲低，就需及时开始左甲状腺素替代治疗，推荐起始剂量为10~15μg/kg，在2周之内将T4调整到正常值范围，1个月以内将TSH调整到正常值范围。出生后2周内开始甲状腺素替代治疗可以避免智能发育缺陷的发生。伴有严重先天性心脏病的患儿，初始治疗剂量应减少。治疗后2周复查血FT4、TSH水平，并据检测结果调整用药剂量。

　　新生儿甲亢

　　新生儿甲亢非常罕见，典型的新生儿甲亢发病率为1:50000~l:4000，其病死率较高，可以达到12%~20%，心脏衰竭是常见的致死原因。因此，新生儿甲亢需积极治疗。新生儿甲亢病因通常是孕母患有Graves病或者桥本甲状腺炎。

　　1新生儿甲亢的临床表现

　　血循环中甲状腺激素过多所致甲状腺毒症的临床表现具多样性：中枢神经系统症状可以表现为激惹、烦乱、反射亢进和入睡困难；眼征可表现为眶周水肿、眼睑挛缩和突眼；心血管系统体征包括心动过速、心律不齐、心力衰竭、体循环和肺循环高压；高代谢征象表现为食欲亢进、体重减低、腹泻、多汗和面色潮红；其他体征包括持续性手足发绀、肝脾大、胸腺增大、淋巴结病、颅缝早闭、骨龄超前、继发于血小板减少的淤点淤斑和血黏滞度增高等等。

　　2新生儿甲亢的诊断

　　具有甲亢高危因素的新生儿，如存在功能甲状腺毒症的证据、孕母接受过抗甲状腺药物治疗或甲状腺刺激性免疫球蛋白滴度偏高、具有继发于TSH受体突变所致新生儿甲亢家族史等，在生后应密切监测患儿甲状腺功能。患儿出现上述甲状腺毒症，血清FT3、FT4、T3和T4水平增高且TSH水平降低，可诊断新生儿甲亢。血清TSH 受体抗体的检测有助于早期鉴别诊断。

　　3新生儿甲亢的治疗

　　新生儿甲亢的治疗包括抗甲状腺药物、碘剂和其他对症支持治疗。目前，抗甲状腺药物在儿童中运用的安全性问题备受关注。美国食品和药物管理局近期报道，儿童和成人服用丙基硫氧嘧啶出现肝衰竭的风险较甲巯咪唑高，而产前特别是妊娠初期暴露于甲巯咪唑的患儿发生先天畸形的可能性是暴露于丙基硫氧嘧啶的3倍。

　　因此，美国食品和药物管理局禁止丙基硫氧嘧啶用于儿童，除非患儿对甲巯咪唑过敏或不耐受，并且没有其他药物可供选择；丙基硫氧嘧啶仅为妊娠初期Graves病母亲的治疗选择。

　　4新生儿暂时性甲亢母乳喂养问题

　　对于有哺乳意向的甲亢母亲，既往认为服用抗甲状腺药物不是哺乳禁忌证。目前的观点认为丙基硫氧嘧啶可能会对母代和子代产生肝衰竭等严重不良影响，推荐甲巯咪唑为哺乳期首选抗甲状腺药物。但甲巯咪唑的安全剂量范围及对新生儿的远期影响还需进一步临床研究与评估。

　　碘131与甲状腺疾病

　　碘 131 是治疗甲状腺疾病如分化型甲状腺癌（DTC）和甲亢的重要手段，但很多临床医生仍然有许多疑惑，如碘 131 治疗到底有没有限制，是否可以一直做下去？如何评估碘 131 治疗的有效性？桥本甲状腺炎有没有碘 131 治疗的指征？

　　一个小女孩 16 岁发现有甲状腺癌，做了手术又做了大剂量的碘 131 治疗，之后发现有肺转移，就陆陆续续给她做了 16 次碘 131 治疗，对于这种病人碘 131 治疗有没有限制？大剂量碘 131 治疗对病人有没有潜在的影响？

　　甲状腺癌肺转移的病人做 16 次碘治疗很可能是不恰当的。按照通常情况，应该是太多了。如果单从碘治疗后的碘 131 全身扫描图像来讲，可能负责碘治疗的医生看到肺病灶摄碘了就认定肺转移灶可以治疗，就一直给她做治疗，到不再摄碘为止。

　　但是，我不清楚负责碘治疗的医生有没有给她做甲状腺球蛋白（Tg）监测以及碘治疗前后肺部 CT 的动态评估？要特别注意：单纯根据扫描图像看是否吸碘是不可靠的，要看 CT 的变化病灶是不是在缩小，Tg 是不是在减少。如果病灶没有缩小，Tg 也没有下降，治疗是无效的，我们叫碘抵抗，也就是说“尽管病灶明显摄取放射性碘，但碘摄取了也不起治疗作用”。

　　通常放射性碘治疗超过 5 次，效果就不太好。而且累计过量的治疗可能出现严重的毒副反应。过量放射性碘治疗分化型甲状腺癌肺转移，除可能出现肺纤维化之外，病人将来会产生再生障碍性贫血，性腺功能受影响，消化系统受影响等。另外，经过这种长期反复治疗的女性患者，始终会有压力，生活质量变差。

　　实际上我所经治的许多肺转移病人，适度碘治疗后主要依靠优甲乐替代及抑制治疗。即使在碘治疗后仍然存在明显的肺转移灶，绝大多数患者在优甲乐抑制治疗一段时间后，病情可以得到控制或明显缓解（尤其 Tg 会逐渐下降）。像这类病人，只要血的指标 Tg 不高，肺病灶不多，就可以认为她病情稳定，风险低。病人得到医生积极的信息，生活也会乐观一些，依从性也会增强，对优甲乐替代及抑制治疗重要性的自我理解和认识也比较强。

　　有一位病人，得了桥本甲状腺炎脖子肿大，但是她又不考虑做手术，因为害怕手术留疤痕。考虑到病人想要美观，就给她做了一次碘 131 治疗，这样做有没有依据？

　　根据目前的情况，如果确定是桥本甲状腺炎，不是 Graves 甲亢，要看患者的吸碘率。吸碘率有鉴别诊断价值。

　　如果明确是桥本，吸碘率不高，碘治疗效果不好。因为吸收碘少，所用的剂量又很大，碘治疗以后，甲状腺可能会小一点。我们以前也治疗过，效果不明显，反而很快诱发甲减。

　　根据目前相关指南， 桥本甲状腺炎是不能做碘治疗的。除非病人是 Graves 合并桥本，那么碘治疗是没有问题的。但是单纯的桥本，不推荐碘治疗。

　　在碘 131 治疗前需不需要停药（赛治、PTU）?

　　通常的做法都是建议要停，相关的指南也是这样建议的。一般来说，碘 131 治疗前要停赛治 3 天。根据我自己的个案经验，特殊案例（例如合并严重心脏病的患者）可以不停，因为这类病人，一旦停药，甲状腺血液指数会反弹得很高，反而短期内加重病人的症状和并发症的危险性。但是，需要特殊处理的个案，要跟病人（和家属）讲清楚，要他们签字认可。

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