甲状腺疾病检查不可忽视 甲状腺点状强回声与微钙化

　　甲状腺疾病检查不可忽视

　　甲状腺疾病是内分泌系统的常见疾病。

　　实施甲状腺疾病的规范化诊治是国际临床内分泌学界的普遍趋势，也是我国临床内分泌学界多年的愿望。

　　它对于规范和提高我国甲状腺疾病的临床诊治水平，保障国人的甲状腺健康具有重要意义。

　　血清甲状腺激素测定

　　甲状腺素(T4)全部由甲状腺分泌，三碘甲腺原氨酸(T3)是甲状腺激素在组织实现生物作用的活性形式。

　　结合型甲状腺激素是甲状腺激素的贮存和运输形式；游离型甲状腺激素则是甲状腺激素的活性部分，直接反映甲状腺的功能状态，结合型与游离型之和为总T4(TT4)、总T3(TT3)。

　　血清TT4、TT3测定是反映甲状腺功能状态最佳指标，它们在甲状腺功能亢进症(甲亢)时增高，甲状腺功能减退症(甲减)时降低。

　　血清促甲状腺素(TSH)测定

　　血清TSH测定方法已经经历了4个阶段的改进。第三、四代TSH测定方法称为超敏感TSH(ultrasensitive TSH，uTSH)测定。目前我国大多数实验室使用的是第二代和第三代TSH测定方法。建议选择第三代以上的测定方法。

　　TSH的正常值参考范围为0.3~5.0mIU/L，近年来发现，如果严格筛选的甲状腺功能正常志愿者，TSH正常值参考范围在0.4~2.5mIU/L，故许多专家建议将血清TSH上限降低到2.5mIU/L，但是内分泌学界尚未对这个观点达成共识。

　　甲状腺自身抗体测定

　　临床常用的是TPOAb、TgAb和TSH受体抗体(TRAb)。

　　1．TPOAb：主要用于诊断自身免疫性甲状腺疾病。TPOAb对于甲状腺细胞具有细胞毒性作用，引起甲状腺功能低下。

　　2．TgAb:一般认为TgAb对甲状腺无损伤作用。TgAb测定方法经历与TPOAb相似的改进，敏感性显著增高。

　　3．TRAb：测定TRAb采用放射受体分析法，为目前大多数临床实验室常规检测的项目。目前TRAb检测方法的敏感性、特异性均不够理想，对预测Graves病缓解的敏感性和特异性均不高。

　　甲状腺点状强回声与微钙化

　　甲状腺超声中，通常将不伴声影的点状强回声灶定义为微钙化，常代表砂粒体。来自美国的 Tahvidari 等学者对此提出质疑，认为不伴声影的点状强回声灶也可见于营养不良性钙化或浓缩胶质。为探究点状强回声灶与砂粒体间关系，该学者等人结合超声及病理进行了一项研究，文章发表在 2016 年第 8 期的 J Ultrasound Med 杂志上。

　　作者共纳入 2002 年至 2012 年行甲状腺乳头状癌切除术且保留完整术前超声图像及术后病检样本的 51 例结节病灶。由一位病理医师判断术后病检样本内是否有砂砾样钙化（图 1A）、粗大钙化（图 1B）或胶体（图 1C）及分布情况。

　　两位超声专业医师分别判断患者术前超声图像结节中是否存在点状强回声灶及分布情况：结节内 1～3 个点状强回声灶为稀疏；结节内超过 3 个点状强回声灶为聚集；结节内弥漫分布点状强回声灶（图 2-4）。

　　图 1 A 为甲状腺乳头状癌：砂粒体呈同心圆层状钙化（箭头）；B 为甲状腺乳头状癌内见粗大钙化，有肿瘤纤维包膜围绕；C 左图为甲状腺乳头状癌，胶质浓稠；右图为正常甲状腺组织，胶质稀薄；比例尺为 100um

　　图 2 为 21 岁女性 PTC患者甲状腺结节长轴声像图，其内见 2 个点状强回声灶，呈稀疏分布；病检结果示砂粒样钙化，呈聚集分布

　　图 3 为 65 岁男性 PTC患者甲状腺结节长轴声像图，其内见多个点状强回声灶局部聚集，呈聚集分布；病检结果示粗大钙化，呈聚集分布，未见砂粒体

　　图 4 为 54 岁男性 PTC患者甲状腺结节短轴声像图，其内见数个点状强回声灶，呈弥漫分布；病检结果示粗大钙化，呈弥漫分布，未见砂粒体

　　点状强回声灶根据形态特征可分为 5 型：彗星尾征（图 5）、线型、较典型微钙化更大更亮的圆形病灶、典型微钙化灶、点状强回声灶伴后方声影（图 6）。调节系统横向、纵向分辨率，使在最小间距为 0.25 mm 下也能辨别砂粒体（图 7）。

　　图 5 为 49 岁女性 PTC 患者甲状腺结节横轴声像图，其内见数个点状强回声灶，至少 1 个见彗星尾征（箭头）

　　图 6 为 46 岁男性 PTC患者甲状腺结节长轴声像图，其内见多个聚集点状强回声灶，至少 1 个伴后方声影，表明粗大（或微）钙化；病检结果示粗大钙化，呈聚集分布，未见砂粒体

　　图 7 为 15MHz 线阵探头超声模型图像，即使在轴向与侧向最小间距达 250um 情况下也可分辨出直径 80um 的靶向目标

　　研究结果表明，病检样本中所有 51 例结节内均含有胶质，其中 20 例内未见钙化，13 例仅有砂粒样钙化，12 例仅有粗大钙化，6 例合并有砂粒样钙化及粗大钙化。

　　点状强回声灶为砂粒样钙化的敏感性、准确性及阳性预测值分别为 74%、46%~53%、45%~48%。相较病理判断结节钙化灶稀疏、聚集、弥漫分布情况，两位超声医师普遍估值过高，分别超出约 29.6%、34.1%。点状强回声灶与砂砾体间无明显统计学意义。

　　研究显示，日常所说的微钙化并不仅仅指砂粒体，也可是粗大钙化或营养不良性钙化以及浓缩胶质，由于受分辨力限制，超声常难以区分三者。因此，作者认为，当遇到此类声像图时，较之微钙化，用点状强回声灶定义更准确。

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