碘与甲状腺疾病 甲状腺结节诊断中的「火眼金睛」

　　碘与甲状腺疾病

　　碘的来源和代谢

　　碘主要来自于每日摄入的饮食，海产品中碘含量较高。碘在体内经消化道消化吸收由碘化物转化为碘离子入血，再经甲状腺合成甲状腺激素，甲状腺激素通过脱碘酶的作用后进入细胞外液，然后进入循环，还有一部分碘通过尿液或者肠道排泄。

　　人群碘营养的评估方法

　　目前采用四个指标来评估人群碘营养状态：

　　1学龄儿童：甲状腺肿（%）

　　2学龄儿童：尿碘中位数 MUI（μg/L）

　　3新生儿：全血 TSH（>5mU/L %）

　　4成年人/儿童：Tg 中位数（ng/ml）

　　3全民食盐加碘的益处

　　碘缺乏的危害众所周知，如胎儿死产、先天异常、新生儿甲状腺肿和功能减退、儿童发育不良和智力影响、成人甲状腺肿和甲亢等。妊娠早期碘需要量的增加是因为母体甲状腺激素合成增加、碘在肾脏的排除增加以及碘转运到胎儿所致。

　　在此基础上，我国自 1995 年起全国实行普遍食盐加碘计划（USI）。实行 USI 后，在中重度碘缺乏地区进行流行病学调查发现碘缺乏病患病率降低、克汀病发生率降低、儿童发育指数提高、婴儿死亡率降低、学龄儿童智力提高、生长发育改善。

　　4碘超足量和碘过量的思考

　　食盐加碘后居民碘营养状况发生了改变。与碘充足相比，碘缺乏和碘超足量或碘过量均能导致甲减、低甲状腺素血症、甲状腺自身免疫性疾病患病率增加。所以，妊娠期维持碘营养在适量的范围至关重要。从 2011 年起，我国各省市自治区可自行选择加碘浓度。

　　5总结

　　防治碘缺乏病直接关系到国民的甲状腺健康和后代智力，要坚定不移地继续下去。碘超足量和碘过量可以引起自身免疫性甲状腺疾病的患病率增加，应当将尿碘水平维持在 100-200 μg/L 的范围。全民食盐加碘新法规的建立十分重要，既要防治碘缺乏病又要保证国民的甲状腺健康。

　　甲状腺结节诊断中的「火眼金睛」

　　经触诊筛查发现的结节性甲状腺肿疾病在人群中的患病率为5%，而超声波筛查的发生率则高达50%。在流行性甲状腺肿高发地区患病率则更高。

　　在所有的甲状腺结节中，恶性结节约占5%，其中高分化癌占75%，低分化或未分化癌占15%，髓样癌约占10%。尽管恶性结节的发生率并没有很高，但一旦发生，就是致命性疾病。高分化肿瘤死亡率为10%，低分化和髓样癌死亡率为50%，而未分化癌的死亡率高达100%。

　　因此，早期诊断和治疗对于减少甲状腺癌的死亡率非常重要。

　　甲状腺细针穿刺活检（FNAB）在 1948 年首先报道，目前已经得到广泛认同，为最准确的区分良、恶性甲状腺结节的诊断方法。但是，由于普遍应用的高分辨率超声诊断发现不能触及的结节非常多见，而非结节性甲状腺肿或颈部淋巴结肿大者也可能藏有癌肿，在这种情况下，FANB 的作用就存在了争议。

　　那么，究竟在哪些情况下比较适合用FNAB对甲状腺肿进行诊断？

　　1.单结节性甲状腺肿

　　当触诊发现孤立的甲状腺结节，重要的是要除外癌肿和会导致甲状腺功能亢进症的自主功能性结节（AFTN）。

　　对于血清TSH提示结节为无功能的，不需要进行甲状腺闪烁描绘术，但是没有临床和超声特征能排除其是否恶性时，都应该进行FNAB检查。当结节被怀疑是AFTN时，则需要进行甲状腺闪烁描绘术。

　　这是因为AFTN的甲状腺癌发生率很低（0.2~0.5%），所以只在临床上有疑点的病例中实施FNAB（例如实质性迅速增大、质硬等）。

　　2.多结节性甲状腺肿

　　近年来，越来越明确地发现多结节性甲状腺肿和孤立结节的癌肿发生率相近。因此，所有多结节性甲状腺肿中可触及的结节，除了AFTN，都应该进行FNAB检查。

　　而且迅速增大的多结节性甲状腺肿，侵犯甲状腺一叶或双叶，应该疑及甲状腺未分化癌或甲状腺淋巴瘤。应尽快进行细胞学诊断以对这二种进展性恶性疾病进行及时、合理的治疗。

　　3.亚临床甲状腺结节性疾病

　　此类疾病中3~4%的小的无症状结节可能为恶性，但其中绝大部分并不进展为临床疾病。很多研究显示，虽然隐形甲状腺癌的发生率很高，但临床甲状腺癌的发生率则低得多。

　　所以，对所有不可触及的结节都进行细胞学检查是不经济的，更为合理的是对以下二种不可触及的结节应用FNAB检查：a.结节≥1.5 cm；b.结节＜1.5 cm 但怀疑是恶性肿瘤（例如有暴露于放射线的历史，有甲状腺癌的家族史，怀疑髓样癌，局部存在重大淋巴结等）。

　　4.Graves 病和桥本病

　　有证据显示，Graves 病患者患甲状腺癌的危险性增加，甲状腺癌的恶性程度更大，预后更差。因此，应该对 Graves 病的患者进行甲状腺结节的筛查，并对结节进行 FNAB 检查。

　　桥本甲状腺炎可合并甲状腺癌或甲状腺淋巴瘤，而且，弥漫硬化性乳头状癌的特征是弥漫累及甲状腺的全叶或整个腺体，很似慢性甲状腺炎。因此 FNAB 是一种很有用的确诊桥本病以及排除恶性肿瘤的检查方法。

　　5.颈部淋巴结肿大

　　对于有甲状腺结节和颈部淋巴结肿大的患者，FNAB 是有效的确诊甲状腺癌转移的方法。然而，因为有淋巴结炎症细胞以及非甲状腺的恶性肿瘤转移的影响，有时候仅想用细胞学涂片发现转移甲状腺癌细胞并不容易，一些辅助方法的应用也很重要。

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