甲状腺药物治疗或可降低早产和死产发生率 甲状腺结节风险分层评估

　　甲状腺药物治疗或可降低早产和死产发生率

　　近期英国 Cardiff 大学的研究团队发表了一项关于「轻度甲减孕妇使用左旋甲状腺素治疗后妊娠结局得到改善」的研究报告。该研究组分析了 13000 名孕早期孕妇的甲状腺功能，选取其中 518 名患有轻度甲减的孕妇纳入研究，并分为两组（左旋甲状腺素治疗组和非治疗组）。

　　研究结果提示，左甲治疗组孕妇的低体重儿出生率和早期剖宫产率都较非治疗组有所下降；非治疗组孕妇比甲状腺功能正常的孕妇更容易产生死胎，而左甲治疗组未出现死胎情况。这表明在孕早期对孕妇进行甲状腺功能筛查和对甲减孕妇及时进行左旋甲状腺素治疗对于预防不良妊娠结果有较好的作用。该研究将于本次欧洲内分泌学会年会上进行报告。

　　2016 年 3 月，欧洲甲状腺学会/欧洲 Graves 眼病专家组（EUGOGO）发布了 Graves 眼病管理指南（以下简称新指南），近期我国学者对该指南进行了详细解读，并发表在近期《中华内分泌代谢杂志》上。解读通过将新指南与 2008 年 EUGOGO 发表的专家共识进行对比的方式，对新指南进行了内容的梳理和重点的提取。

　　据悉新指南采用 GRADE 推荐及证据级别系统，纳入新近临床随机对照试验的研究结果，对轻度突眼的硒制剂治疗、中重度活动性突眼的一线、二线治疗选择、中重度非活动性突眼的手术治疗等问题进行了详细阐述，给出明确的推荐条目共 17 条。

　　手术联合放化疗的综合治疗有望改善原发性甲状腺弥漫大 B 细胞淋巴瘤患者的远期生存

　　近期天津医科大学肿瘤医院的研究团队发表了一项关于「原发性甲状腺弥漫大 B 细胞淋巴瘤（PTDLBCL）临床特征、预后因素及治疗方法」的回顾性分析研究报告，该研究组回顾性分析了 49 例原发性甲状腺弥漫大 B 细胞淋巴瘤（PTDLBCL）患者的临床特征、治疗方法及预后因素，旨在探讨该罕见疾病的临床特征、预后因素及最佳治疗策略。

　　研究结果提示，如果 PTDLBCL 患者可耐受手术，可首选手术治疗，术后应辅以化疗、放疗的综合治疗，有望进一步提高总体有效率，延长生存期。

　　但最后研究组也提出，由于本研究为回顾性分析，样本量较小，治疗方案不同，尚不能指导临床治疗的决策。因此，迫切需要前瞻性研究进一步探讨 PTDLBCL 的治疗模式，实现个体化精准治疗。

　　侵袭性甲状腺乳头状癌的关键标记物被发现

　　加拿大 Alberta 大学的研究团队近期发表了一篇研究报告，宣布其发现了一种对于抗击甲状腺癌具有里程碑意义的蛋白标记物：血小板衍生生长因子受体 α （Platelet Derived Growth Factor Receptor Alpha）。该蛋白是甲状腺乳头状癌具有侵袭性的标记物，其发现有望成为判断甲状腺肿瘤侵袭性和采取恰当治疗方式的依据，并可作为未来药物的治疗靶点。

　　研究组还阐明了该标记物在癌转移中的机制，并且发现该标记物可使癌组织对放射性碘治疗耐受。通过此项研究，研究组希望未来能够预测患者的癌症复发情况和对放射性碘治疗的敏感度。研究组表示其将在近期开展针对此标记物的药物和新早期诊断工具的临床试验。

　　分子再吸附循环系统联合放射性碘治疗重症肝损伤的甲亢患者安全有效

　　近期南昌大学第一附属医院核医学科的研究团队发表了一项关于「重症肝损伤甲亢患者的联合治疗效果评价」的回顾性群体研究。研究组选取了 116 名接受分子再吸附循环系统（Mars）治疗的重症肝损伤甲亢患者纳入研究，并依据是否联合使用 131I 治疗分为两组。

　　结果显示，联合放射性碘治疗组总有效率明显大于对照组；3 个月后两组临床指标都得到了明显改善，但联合放射性碘治疗组的改善情况优于对照组，且对照组的住院时间和重复 Mars 治疗次数均高于联合放射性碘治疗组。研究组表示，分子再吸附循环系统联合放射性碘治疗重症肝损伤甲亢患者安全有效，可快速改善患者肝功能。

　　左旋甲状腺素单药治疗后TSH在正常范围内就意味着甲状腺功能正常吗？

　　左旋甲状腺素（LT4）单药治疗作为治疗甲减的首选药物已经得到了广泛认同，其治疗目标是使 TSH 将至正常范围。但越来越多的经 LT4 治疗后 TSH 正常的患者表现出顽固的甲减生理和代谢症状。

　　近期美国 Rush 大学医学中心的研究团队发现，使用 LT4 治疗后的患者的血浆 T3：T4 比率较对照组降低了 15~20%，并且其 BMI、HDL 等指标高于对照组，且更倾向服用他汀类药物、β 受体阻滞剂和抗抑郁药，以及运动程度的下降。这意味着患者的生活质量并未随着 TSH 指标的正常而得到改善。该大样本研究是将生化指标和生活质量指标结合在一起进行评估，其结果提示我们未来的甲减治疗不应只注重 TSH 指标，还应重视患者生活质量的改善。

　　一篇权威的 Graves 病综述

　　最近新英格兰医学杂志刊登了一篇美国密歇根大学医学院的 Smith 教授和南丹麦大学的 Hegedüs 教授联合撰写的关于 Graves 病的综述文章。该文章结合领域内的最新研究进展，系统全面地总结了 Graves 病的流行病学、临床表现、发病机制、诊断和治疗等方面的知识，为广大甲状腺研究者带来了不可多得的权威的教科书式参考资料。

　　甲状腺结节风险分层评估

　　近年来，随着影像学技术的发展，甲状腺结节的检出率显著升高。有研究显示，高分辨率超声对甲状腺结节的检出率为19%-68%，尽管其中大部分为良性，但也有约4-5%的甲状腺结节存在恶变风险[1]。

　　目前的观点认为，甲状腺结节的良恶性与结节大小及是否可触及无直接关系[2]。甲状腺细针穿刺（FNA）活检以及分子诊断技术的广泛应用为甲状腺结节的良恶性判断提供了帮助，而越来越多的临床医生期望通过更为细致的风险分层实现对甲状腺结节的精准诊断和治疗。

　　“精准”的甲状腺结节风险分层评估体系

　　2015年发布的ATA新版指南[3]在2009年发布的指南[4]基础上，将所有甲状腺结节根据超声特征划分为5个层次，且对各级分层的定义均有所补充，更加注重淋巴结转移范围、BRAF V600E基因突变检测以及特殊组织类型等对甲状腺结节风险分层的影响。

　　级别

　　风险分层

　　超声表现

　　预估癌变风险

　　FNA指证

　　1良性

　　单纯囊性结节（无实质性成分）

　　＜1%

　　不行FNA诊断，FNA治疗、无水乙醇注射治疗（一线方案）或超声引导下的热消融

　　2极低度可疑

　　囊性/海绵状结节混合实质性成分

　　＜3%

　　≥2cm时可考虑行FNA或仅随访

　　3低度可疑

　　等回声/高回声实性结节，或囊性结节混合实性成分，无钙化灶、不规则边缘或甲状腺外扩撒(ETE)，纵横比≤1

　　5-10%

　　≥1.5cm时行FNA

　　4度可疑

　　低回声实性结节，无钙化灶、不规则边缘或甲状腺外扩撒(ETE)，纵横比≤1

　　10-20%

　　≥1cm时行FNA

　　5高度可疑

　　实性或囊性低回声结节，具备以下一个或多个可以特征：边缘不规则 (浸润性、小分叶状)、微钙化灶、纵横比＞1、边缘钙化伴软组织增生、有ETE。

　　＞70-90%

　　≥1cm时行FNA（或尽早）

　　除ATA指南外，美国3大内分泌协会（AACE、ACE、AME）也在2016年更新发布了AACE新版指南[5]。两部指南对甲状腺结节风险分层的差异在于，AACE指南推荐低危-中危-高危的3级风险分类系统，相对简洁，便于临床的实际应用；而ATA指南的5级分层系统更为细致，便于开展更为精确的诊治。

　　新ATA风险分层评估诊断体系的临床意义

　　甲状腺结节在人群中非常常见，因而对结节进行危险分层有利于集中资源应对高度恶性风险的结节。韩国有学者经研究指出，甲状腺全切术后患者出现急性甲状腺功能低下时，极易出现心理问题甚至抑郁[6]。精准的甲状腺结节良恶性的鉴别有助于避免过度治疗及其导致的身心不良事件的发生。

　　2015新版ATA指南将甲状腺结节的诊断方法由单纯使用超声发展为包括影像定位、细胞病理、分子靶标在内的多层次早期诊断体系，使甲状腺结节的评估与治疗依据从模糊的手术指征升级为更加精确的风险分层、FNA-Bethesda甲状腺细胞病理报告系统（BSRTC）、FNA-BRAF V600E分子诊断系统。

　　甲状腺影像报告和数据系统（TIRADS）、BSRTC和 FNA-BRAF V600E是甲状腺结节良恶性鉴别的前沿方法，国内有学者对三种方法进行了比较，发现FNA-BRAF V600E 分子诊断效能最高[7]，新ATA风险分层评估诊断体系融合了BSRTC和 FNA-BRAF V600E 2种诊断方法，极大提高了甲状腺结节恶变筛查的准确率。

　　综上，临床上不仅要关注以手术等方式提高甲状腺癌患者的存活率和预防复发，更要灵活运用ATA风险分层诊断体系识别低风险甲状腺结节患者，避免过度诊断和过度治疗。当然，ATA指南中的许多建议证据等级较低，部分内容也未必完全适用于我国国情，需要我们积极策划制定符合我国患者基本情况的指南，规范甲状腺结节的诊治，使更多患者从中获益。

　　如果您有任何健康方面的疑问请添加微信公众号：健客健康咨询，健客健康咨询为各位朋友提供全面专业的疾病咨询和健康资讯，健客健康咨询真诚为您服务。健康宗旨：让每一个人更健康。