警惕亚急性甲状腺炎 急性甲状腺炎：此炎非彼炎

　　警惕亚急性甲状腺炎

　　提起甲状腺疾病，也许你会想到甲亢、甲减、甲状腺结节等一系列名称，殊不知亚急性甲状腺炎（以下简称「亚甲炎」）也是一种常见而容易被忽略的甲状腺疾病。

　　很多患有亚甲炎的病友常辗转多次方才确诊，说来都是辛酸泪！因此，亟待提高临床医生对该病的警惕意识和识别能力。

　　颈部痛 发热

　　原来都是亚甲炎惹的祸

　　王女士近 3 周反复咽喉部疼痛，伴有发热，曾在内科、耳鼻喉科就诊，先后按照「急性咽炎」、「急性扁桃体炎」进行抗病毒、抗感染治疗，但她的体温降而复升，很显然之前的治疗效果欠佳，以致她无法全身心投入完成手头工作，王女士心急如焚，没想到「屋漏偏逢连夜雨」，紧接着她出现了心慌、乏力、多汗等症状，整个人都不好了，最终只能请病假。

　　当天接诊时，王女士自诉颈部疼痛，我注意到其双侧甲状腺竟然已有Ⅱ°肿大，触压痛明显，心率 110 次/分。考虑王女士 3 周前有感冒病史，目前甲状腺有明显压痛，加之伴有心悸、发热等表现，高度考虑「亚甲炎」。

　　接下来完善 C 反应蛋白、血沉提示异常增高，甲状腺激素提示 FT3、FT4 明显升高，TSH 明显降低，甲状腺摄碘率明显降低，这一切的线索均支持「亚甲炎」的诊断。

　　治疗上给予口服强的松、普萘洛尔，王女士颈部疼痛、发热、心悸等症状逐渐消失。

　　美丽的蝴蝶结

　　人生若只如初见

　　甲状腺是人体最重要的内分泌器官之一，位于喉结下方，颈部中下方，呈「H」型，如同美丽的蝴蝶结一样包裹于气管两侧，甲状腺很容易被触及，因此也很容易受伤。

　　甲状腺重量仅 20-30 g，看似「微不足道」，其实「举足轻重」！我们的基础心率和体温、胃肠道蠕动快慢、机体生长发育等方面，甲状腺激素均参与个中环节。毫不夸张地说，甲状腺影响着我们身体内多个系统和细胞的代谢，不愧为人体新陈代谢的「发动机」。

　　甲状腺由大小不一的滤泡和滤泡旁细胞组成，滤泡由单层立方的滤泡上皮细胞围成，而滤泡上皮细胞是甲状腺激素合成和分泌的「仓库」，甲状腺内含有众多这样的「仓库」，滤泡上皮细胞无疑就是仓库的坚固城墙，守望着里面的甲状腺激素。

　　当甲状腺激素水平合成和分泌量恰到好处时，人体的新陈代谢处于动态平衡状态，而在机体内外多种致病因素的作用下，就会出现甲状腺功能异常，人体也随之出现微妙的变化。

　　亚甲炎

　　没有硝烟的战争

　　亚甲炎是病毒感染后所致的甲状腺变态反应性炎症。一般典型的亚甲炎分为甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。在疾病初期，病毒感染侵及甲状腺滤泡时，箭在弦上一触即发，如同打响了一场没有硝烟的战争。

　　虽然没有惊心动魄的枪林弹雨，但机体与病毒之间「暗流涌动」，病毒像钥匙一样打开了很多仓库的大门，甲状腺激素溢出而释放入血，从而引起破坏性甲状腺毒症，此刻 T3、T4 水平升高，TSH 降低，会出现心悸、手抖、出汗等甲亢症状。

　　与此同时，甲状腺本身因频繁遭到病毒袭击而疲惫不堪，一度表现为摄碘率降低，出现了甲状腺激素水平和甲状腺摄碘功能的「分离现象」。这是亚甲炎区别于其他甲状腺疾病的重要特征。

　　随着病情的演变，甲状腺局部战争造成滤泡内储存的甲状腺激素消耗殆尽，放眼望去甲状腺满目疮痍，各项修复工程、援建任务亟待进行，甲状腺摄碘及合成甲状腺激素的能力严重不足，由此进入了人生的低谷期即甲减期。T3、T4 下降，TSH 高于正常水平，此阶段的患者往往出现畏寒、乏力、嗜睡、便秘等症状。

　　紧接着甲状腺滤泡细胞完全修复，进入恢复期，血沉、C 反应蛋白、甲状腺激素水平及摄碘功能均恢复正常，患者异常症状也随之消失。

　　诊断

　　临床箴言

　　由于亚甲炎的症状不具有特异性，因此为正确识别增加了难度。当接诊呼吸道感染的患者，同时需要对甲状腺进行认真查体，仔细甄别，以防亚甲炎的漏诊或误诊，避免陷入「一叶障目，不见森林」的认识误区。

　　正确诊断是一切治疗的基石，不怕做不到，就怕想不到！感冒后脖子疼，警惕亚甲炎！

　　治疗

　　缓解症状 消除病因

　　由于亚甲炎本身是病毒感染诱发的变态反应性甲状腺炎，期间对于甲状腺滤泡是摧毁性的打击破坏，一般会引起颈部疼痛，这成为亚甲炎患者的共有症状。因此需要给予对症处理，改善疼痛症状，可以首选非甾体类抗炎药物，但目前采取的处理措施治标不治本。

　　我们深知，在这场没有硝烟的战争中，甲状腺大致可以分为 3 个地带。一个地带战火连连，另一个地带毫发无损，第三个地带受到破坏同时进行灾后重建。

　　「神器」糖皮质激素具有抑制免疫炎症、稳定腺体细胞膜结构等作用，当非甾体类抗炎药不能有效控制疼痛、发热等症状时，需要应用糖皮质激素如泼尼松或氢化可的松控制全局。

　　值得一提的是，在甲亢期，患者一旦出现心悸、手抖等甲状腺毒症表现，可以口服 β 受体阻滞剂如普萘洛尔以调控心率，此期不宜应用抗甲状腺药物。

　　如果甲状腺滤泡破坏过多，而后期没能完全修复，极少数亚甲炎患者会出现永久性甲状腺功能减退症，需要长期口服左甲状腺素片替代治疗。从这个角度来看，早期应用糖皮质激素可以有效抑制变态反应，减少甲状腺受破坏范围，加速滤泡修复进度，可以防治永久性甲状腺功能减退症。

　　亚甲炎属于自限性疾病，大多可以自行康复，这也是内分泌众多疾病谱中为数不多可以治愈的疾病。对该病早期识别至关重要，规范化治疗可以减少复发率。

　　广大医务同胞记得提醒患者，平时注意加强运动锻炼，不断提高自身免疫力，有效避免呼吸道感染，从而预防亚甲炎再发生。

　　急性甲状腺炎：此炎非彼炎

　　急性、亚急性、慢性甲状腺炎，三者之间没有任何因果关系。只有急性甲状腺炎是明确的细菌感染且能培养出致病菌。亚甲炎发病机制至今未完全清晰，普遍认为可能与病毒有关。慢甲炎通常指桥本，极少数为木样甲状腺炎（Riedel氏甲状腺炎）。二者的机制目前仍未明了，只知桥本是一种自体免疫性疾病，后者无论临床表现、血清学检查及超声表现都极为多样性。相对于亚急性和慢性甲状腺炎，急性甲状腺炎的发病率要低得多。

　　急性甲状腺炎（acute suppurative thyroiditis,AST）也被称为急性化脓性甲状腺炎，细菌性甲状腺炎。

　　由于相对较高含碘量的组织，以及富含血管和淋巴引流，甲状腺是通常对感染有很强的抵抗能力，通常病原体很难感染甲状腺。尽管如此，由于解剖和胚胎发育的关系，持续存在的梨状窝瘘可能会使甲状腺左叶容易受到累及，这是急性甲状腺炎最主要的感染途径。

　　（注：梨状窝瘘为胚胎发育过程中鳃裂组织未完全退化残留而形成。由梨状窝的底部或尖部向下向前延伸至甲状腺周围和甲状腺实质。约90.3%发生于左侧，可能与哺乳动物胚胎发育过程中原始大动脉的消失、双侧动脉弓的演化和发育不对称、鳃性组织右侧消失较早有关。大多数学者认为梨状窝瘘起源于第三或第四鳃囊）（请持续关注后续有关梨状窝瘘的介绍文章）。

　　急性化脓性甲状腺炎的主要病原有：葡萄球菌、链球菌、流感嗜血杆菌、克雷伯氏菌、大肠杆菌、假单胞菌、肠杆菌、沙门氏菌和厌氧菌，以及常见口腔正常菌群，其他报告的少见病原还有分枝杆菌、曲霉属真菌、新型隐球菌、荚膜组织胞浆菌、念珠菌、梅毒螺旋体等。

　　抽出脓液做培养可使选择抗生素更有针对性。但由于此类发病急骤、症状很重，一般等不及培养后再治疗，通常根据超声表现，加上抽出物肉眼判断，先用上广谱抗生素控制，然后根据培养结果再改为敏感抗生素。

　　超声所见：通常发生于左侧叶（90%以上），左叶明显肿大，整叶甲状腺或大部分呈混合回声，边界不清，可见大小不等的脓腔，有时成一个较大的脓腔，周边实性部血流丰富，受累叶甲状腺几乎不见正常实质，对侧甲状腺一般正常。

　　手术切除梨状窝瘘是防止急性甲状腺炎复发的主要治疗手段。

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