结节性甲状腺肿需要细针穿刺吗 甲状腺肿，之前小看你了

　　结节性甲状腺肿需要细针穿刺吗

　　结节性甲状腺肿（MNG）是临床常见的甲状腺疾病，由于机体内甲状腺激素相对不足，垂体促甲状腺激素（TSH）分泌增多，致使甲状腺反复增生最终形成结节。临床表现包括甲状腺肿大和颈前区不适，结节较大时可引起一些压迫症状，如喘憋感或吞咽梗阻感。

　　MNG的恶性率

　　相比于孤立性甲状腺结节，MNG多数为良性病变，但亦存在一部分恶性病例。关于MNG的恶性率，不同学者报道的数字各不相同。

　　Iqbal等[1]对因多发或单发性甲状腺结节而接受手术的患者进行了分析，结果发现397例多发性甲状腺肿患者中仅有1例最终病理证实为甲状腺乳头状癌。而Koutelidakis等[2]进行的一项关于甲状腺全切术后意外甲状腺癌（ITC）发生率的研究发现，在211例结节性甲状腺肿患者中，ITC发生率达到10.4%。

　　Qureshi等[3]亦对此进行了回顾性研究，在收集的624份甲状腺切除标本中，有475份（76.1%）为MNG。在对标本的病理类型进行分析后，有29例（4.6%）肿瘤性病变与MNG有关，包括滤泡状腺瘤、滤泡性乳头状癌（FVPC）和潜在恶性的高分化肿瘤（WDT-UMP），作者认为，长期存在的MNG是甲状腺癌的危险因素。

　　MNG术前是否需要细针穿刺？

　　手术切除是治疗MNG的有效方法，ATA指南推荐的术式包括结节切除术、甲状腺次全切除术、近全切除术、甲状腺全切术等[4]。但鉴于MNG存在恶性可能，由此导致一个疑问，即MNG术前是否需要通过细针穿刺抽吸活检（FNA）进行定性分析，并据此制定手术切除方案。

　　FNA被视为术前评估甲状腺结节良恶性最有价值的方法之一，避免了许多不必要的手术，受到ATA、AACE等众多指南[5]的推荐。但有学者认为，对于伴压迫症状的MNG患者，FNA并不能带来额外获益，因为无论其结节是否发生恶变，通常都需要手术治疗，而指南中关于此类患者术前是否需要进行FNA并没有给出具体建议。

　　最近，美国的Manuel等[6]开展了一项研究，旨在评估伴压迫症状的 MNG进行术前FNA是否对其手术方式、甲状腺癌复发和再次手术产生影响。其结果表明，对于伴压迫症状的MNG，术前FNA并不影响其手术方式、短期预后和再次手术率，故研究者认为对这类患者无需在术前进行FNA。

　　临床启示

　　值得注意的是，Manual研究中纳入的80例伴压迫症状的MNG患者，有32例经术后病理确诊为甲状腺癌（直径>1cm）。如此高的恶性率可能与MNG的长期、持续存在有关，因为压迫症状的产生通常需要经过较长的病程发展。

　　Manual的发现为临床实践提供了启示，但鉴于该研究为单中心回顾性研究，且其研究仅纳入了伴压迫症状的MNG患者，关于MNG患者术前是否需要进行FNA，可能还需要通过进一步的多中心、前瞻性、随机对照临床试验来进行探索。

　　甲状腺肿，之前小看你了

　　甲状腺肿是指可以望见或触及的甲状腺，可为普遍性（弥漫性或结节性）或局灶性肿大。甲状腺肿是一个常见的临床现象，但患病率和类型在不同的人群中差异很大。

　　对此恰当的临床处理包括和病人一起讨论甲状腺类型的诊断、计划采取何种治疗和跟踪随访。深入探讨甲状腺肿形成的发病机制和环境因素对相关疾病的预防保健计划显得非常重要。

　　常见类型的甲状腺肿

　　随着地域不同，5%～10% 以上的学龄儿童患地方性甲状腺肿。此病通常和严重碘缺乏有关，其发生的生理机制为碘对甲状腺的抑制（碘的自身调节）减少和 TSH 对甲状腺的刺激增加（由于缺乏底物碘，甲状腺激素分泌减低，对 TSH 反馈调节减弱）。

　　此类型的甲状腺肿因碘缺乏适应不良引起，在最初是为了适应碘缺乏而代偿性肿大。但这一过程到后来失控，使得某些个体形成了异质性甲状腺肿。这种失控的发病机制尚未不明确，研究称可能与富碘区散发多结节性甲状腺肿的发病相同。

　　除了地方性甲状腺肿之外，临床上还可见到许多非地方性甲状腺肿。非地方性甲状腺肿类型多样，发病机制可能相互重叠，多种类型的甲状腺肿也可能出现在同一个病人身上，因此在诊断时需要谨慎对待。

　　甲状腺孤立病灶最常见的原因就是肿瘤性甲状腺肿，此类型的典型表现是一良性单克隆过程，恶性少见。孤立的良性甲状腺肿瘤有自主合成和分泌甲状腺激素的功能，并且大多数有体质性突变。

　　自身免疫性甲状腺病也可导致甲状腺肿。大多数 Graves 病患者为弥漫性甲状腺肿，推测是由于 TSH 受体的自身抗体刺激 TSH 受体而使甲状腺细胞增殖。研究还发现，甲状腺功能亢进的 Graves 病患者甲状腺的体积越大，对药物的反应越差。

　　而自身免疫性甲状腺功能低下病人中约 15% 存在甲状腺肿。此类患者的甲状腺滤泡细胞或多或少受 TSH 刺激，它们对刺激的反应与 Graves 病相似。因此自身免疫性甲状腺功能低下的功能缺陷是因为甲状腺功能细胞数量减少而非单个细胞的功能缺陷。

　　第三类甲状腺肿即多发性结节性甲状腺肿。多发生于女性、老年人和有遗传背景的人群。这一种类型的甲状腺肿发病机制较为复杂，发生发展过程较难理解。

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