多学科专家聚焦甲亢诊疗 碘致甲亢的诊断和治疗

　　多学科专家聚焦甲亢诊疗

　　在2016年4月9~10日召开的第9届默克中国甲状腺糖尿病论坛上，江苏省人民医院终身教授陈家伟教授、中国医科大学附属第一医院内分泌科主任单忠艳教授、天津医科大学总医院核医学科主任谭建教授、华中科技大学同济医学院附属协和医院核医学科主任高再荣教授通过精彩的甲亢病例诊治讨论，分享了关于Graves甲亢、伴Graves眼病甲亢、拟妊娠甲亢、青少年甲亢以及老年甲亢患者的治疗策略。

　　本场病例讨论由单忠艳教授兼任主持，现将部分内容整理成文，以飨读者。

　　女性Graves甲亢、伴Graves眼病甲亢以及拟妊娠甲亢患者的诊治策略

　　「病例1」34岁女性，确诊甲亢3年，一直抗甲药物治疗，症状时轻时重，甲巯咪唑由30mg/天减至10mg/天，FT4、FT3水平升高，如此反复多次。现甲巯咪唑5mg/天。

　　查体：P 104次/分，无突眼，眼睑无红斑及红肿，眼结膜无充血及水肿，眼球运动正常。甲状腺II度，质韧，移动良，无触痛。听诊未闻及血管杂音。

　　实验室检查：TSH 0.001 mIU/L (0.35-4.94 mIU/L)，FT4 72.43 pmol/L(9.01-19.05 pmol/L)， FT3 38.69 pmol/L (2.63-5.70 pmol/L)， TPOAb > 1000 IU/mL (0-5.61 IU/mL)， TgAb 860 IU/mL (0 -4.11 IU/mL)，TRAb 40 IU/L ( < 1.72  IU/mL) 。

　　甲状腺超声：甲状腺增大，其内回声不均，血流丰富，未见结节。

　　诊断：Graves病  甲亢

　　问题：推荐病人的治疗方案是 ①继续抗甲状腺药物治疗 ②放射性碘治疗 ③手术治疗 ④其他。

　　「病例2」患者信息新增“眼球突出3年。无畏光流泪，无眼痛及复视。”眼部查体变化为：“突眼，眼突出度左20mm，右21mm。眼睑无红斑及红肿，眼结膜无充血及水肿，巩膜无充血，泪阜无水肿。”其他同病例1。

　　「病例3」患者信息新增“结婚5年，拟妊娠。”其他同病例1。

　　陈家伟教授提到，病例1为年轻患者，抗甲药物（ATD）治疗三年后仍控制不佳，应建议患者改变治疗方式；首先不建议手术治疗，因TRAb水平较高，药物治疗复发可能大，而RAI治疗相对较为安全，尽管当前在我国接受度还略低，仍推荐RAI治疗；而如果该患者有妊娠计划，考虑到甲亢本身对妊娠、尤其是妊娠早期会造成影响，依然可以考虑RAI治疗，但治疗后6个月不能怀孕。

　　谭建教授对于治疗方式的选择基本与陈家伟教授意见一致，他指出，即使甲亢患者伴突眼症状，如果为非活动性突眼，建议RAI治疗，对于稳定性突眼患者，RAI治疗后眼球突出状况多缓解，但不排除加重可能性，所以选择RAI治疗时，可根据患者情况，合并ATD药物治疗。

　　高再荣教授补充道，关于该甲亢伴突眼患者RAI治疗的选择，应根据核医学科诊治水平决定，若核医学医生经验多，可直接RAI治疗；若经验不足，可考虑增加ATD剂量使甲功指标缓解后再行RAI治疗，尤其是在偏远地区，建议在RAI治疗前后适当使用ATD治疗。对于有妊娠计划的女性患者，正如前面陈教授所言，应注意RAI治疗后半年的避孕时间。同时，我会给患者提供两种选择，一是RAI治疗，首次治疗后大多3-6个月可缓解，其中20%未缓解的患者再次RAI治疗；二是手术治疗，见效快，时间更短，可参考患者意愿进行临床决策。

　　单忠艳教授总结道，由于患者减药后多次反复，TRAb水平高，甲状腺超声血流丰富，都提示药物治疗不适合该患者，RAI治疗是一种可选择的治疗方式，而RAI治疗前后可辅助药物治疗；而对于有妊娠计划的患者，由于首次RAI治疗后若不能缓解还需再次治疗，反而延长治疗疗程，影响患者妊娠计划，因此更倾向于手术治疗。

　　碘致甲亢的诊断和治疗

　　在 2015 年 8 月 27 日的第十四次全国内分泌学学术会议（CSE）上，上海交通大学附属瑞金医院的王曙教授做了题为《碘致甲亢》的报告。

　　1碘致甲亢概况

　　我国 1995 年开始实施全国食盐加碘，2011 年开始各省市自治区可自由选择碘浓度。伴随着碘摄取增加，碘致甲亢这一病理现象也越来越多。

　　2临床表现和诊断

　　碘甲亢的临床表现有其特异性：主要发生于缺碘地区，有补充碘剂或应用含碘药物的病史；碘致甲亢的临床表现与 Graves 病相似，老年人、女性、结节性甲状腺肿患者更易发；病情一般较轻，多无突眼、甲状腺压痛；甲状腺 B 超可见结节性甲状腺肿或单发结节；多伴心血管症状、体征明显，如心律失常、心肌病等。

　　碘致甲亢与其他甲亢的诊断没有大差异，尿碘增加可以作为诊断依据。

　　3碘甲亢的治疗

　　一旦诊断出碘致甲亢，应当停止碘摄入，绝对忌碘。一般不需要外科手术，但甲亢控制不满意合并甲状腺结节者也可考虑手术治疗。

　　4其他

　　含碘造影剂也是导致碘甲亢的重要原因。长期的回顾性研究表明：碘造影剂使用增加甲亢发生风险；短期前瞻性研究表明：碘造影剂造成甲功异常发生率低，多为暂时性。

　　胺碘酮为Ⅲ类抗心律失常药，约 2% 的甲状腺毒症是由于服用胺碘酮引起，并导致心律失常和心衰的复发。

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