甲状腺功能亢进所致精神障碍 甲状腺结节如何处理

　　起病前1周，因一头母猪病死，十分痛惜，大哭了一场，当晚彻夜不眠，反复计算造成的损失。次晨逢人便说死猪之事，情绪激动，烦躁不安，做事没有头绪，睡眠与饮食均明显减少。第四天起更为兴奋躁动，话多，话题多变，内容零乱而不易理解。时哭时笑，在地上打滚，躁动不安，拒绝饮食，小便在床，生活不能自理，以“急性精神分裂症”收入院。

　　病人平时性情急躁、遇事易激动，气量小，好猜疑，好与人争吵。

　　精神检查：被约束在担架上抬入病室，蓬头散发，满身污秽，大声喊叫，扮鬼脸，嘻笑，向周围乱吐口水，自语内容零乱，思维破裂或不连贯。问话不答，说一些不相关的话，无法深入接触。对其定向力、记忆力及智能情况无法测定。

　　入院时体温39℃(肛表)，脉搏146次/分，呼吸26次/分，血压14.7/11.5kPa(110/86mmHg)。消瘦，皮肤弹性稍差。五官正常，无突眼征。甲状腺两侧对称性轻微肿大，质软，无结节，在甲状腺上缘可闻血管杂音，触之有轻微震颤感。肺清，心界无明显扩大，心率快，入睡时心率亦在110次/分以上，律齐，心尖区可闻轻微收缩期吹风样杂音。腹软，肝脾未扪及。神经系统检查除四肢腱反射较活跃外，无其他异常发现。

　　实验室检查：

　　血象：血色素8.5g，白细胞5400/mm3，中性46%，淋巴54%，血小板7.5万/mm3。

　　T3、T4测定：水平高于正常。甲状腺131I摄取率：高于正常。

　　【病例讨论】

　　一)诊断

　　本病例患有甲状腺功能亢进症，其依据有以下几点：

　　有消瘦、多汗、心悸等代谢增高的病史；有易激动、烦躁、失眠等精神兴奋性增高的临床表现。

　　体查发现甲状腺肿大，局部有血管杂音及震颤。

　　实验室检查发现血清T3、T4水平及甲状腺131I摄取率均高于正常。

　　给予抗甲状腺药物治疗后，全身症状及精神症状均迅速缓解。

　　甲状腺功能亢进症多见于女性，男女之比约为1:6～1:7。发病年龄以20～30岁最为多见，男性发病年龄一般较晚。甲状腺可为弥漫性肿大，也可呈结节性增殖或甲状腺腺瘤。极少数病人可表现有甲状腺功能亢进的症状而体查无明显甲状腺肿大。精神因素在甲亢的发生上起着一定的促发作用。病前的情绪不稳定可能是甲亢的易感因素。

　　甲状腺功能亢进时，除出现躯体代谢增高的临床症状外，常伴有精神兴奋性增高，表现为容易激动、不安、急躁、注意力不集中，对挫折的耐受性差，感知觉敏感性增高，对声光反应过敏，失眠等等。有的病人有轻度的认识功能障碍。甲亢病人由于情绪紧张度增高，因而常常处于一种焦虑或兴奋心境之中，常表现得忙忙碌碌。有极少数甲亢病人呈淡漠、无欲状态，或与兴奋状态交替出现，表现类似躁郁症，但纯粹的躁狂或抑郁状态较少见。

　　少数甲状腺功能亢进病人可伴有器质性或重性功能性精神障碍。甲状腺危象发作时可出现急性器质性反应，表现为谵妄或谵妄状态，多数由于精神创伤、感染、手术等各种应激而诱发，一般伴有发热。甲状腺危象时除可出现谵妄外，还可发生昏睡或昏迷。有的甲亢病人出现精神分裂症样症状，表现有听、视幻觉、妄想或紧张症症状，有时仅就其精神症状而言，难以与真正的精神分裂症相区别。长期严重的甲亢病人，尚可出现记忆障碍及其他智能障碍。

　　甲状腺功能亢进时除可出现精神症状外，还可出现神经、肌肉症状，表现为肌无力和肌萎缩，眼肌麻痹，重症肌无力，周期性麻痹，舞蹈样动作，癫痫样痉挛发作等。

　　此外，约半数甲亢病人发生脑电波异常，包括α波快波化，阵发性θ波，两侧同步化高波幅慢波或棘慢波综合等发作性脑波，以及弥漫性慢波等。以上各种异常波形可在同一病人中单独或混合出现。大部分异常脑电图，治疗后与甲状腺机能同时恢复正常。

　　此病例1年前即开始有消瘦、心跳、多汗等甲亢的典型躯体症状，并伴有易激动、好争论、失眠等精神兴奋性增高现象。1周前因强烈精神刺激，诱发了一次不协调性精神运动性兴奋发作，有生动的视幻觉和相应的冲动行为，言语不连贯，并与环境脱节，病愈后对病中经过不能完全回忆，说明当时有一定程度的意识障碍。起病急骤，伴有高热及显著的心动过速，抗甲状腺药物能迅速控制躯体症状和精神症状，说明这是一次由精神创伤引起的甲状腺危象发作，伴有谵妄状态。

　　二)甲亢时精神障碍鉴别诊断

　　甲亢时精神障碍的鉴别诊断，由于几乎99%的甲亢病人有“神经过敏”现象，表现为对感知觉反应过强，易激惹，注意力不能集中、烦躁、失眠、疲乏等，因此与神经症的鉴别十分重要，尤其当病人诉述有心悸、多汗、烦躁不安、易激动、疲乏等症状时，极易与焦虑性障碍相混淆。一般来说，患焦虑性障碍时，其焦虑往往是间断性的，并常与特殊的社会心理因素有关；疲乏也不必有什么缘由，常常在清晨觉醒后便已存在；病人的手掌是湿润而冰冷的；往往食欲减退。而甲亢时的紧张或焦虑是持续存在的，不为境遇所决定；在睡眠中心跳也是过速的；手掌虽湿润，然而温暖；食欲增强，食量增加，但体重却减轻等这些现象都有助于鉴别诊断。当然，如体查发现甲状腺异常征象，实验室检查发现血清T3、T4水平及甲状腺131碘摄取率增高，即可确定诊断。

　　甲亢时出现的类情感性或类分裂性精神障碍有时不易与自然存在的功能性精神病区别。一般来说，甲亢时出现的精神病症状常不典型，例如，在出现精神分裂性症状时常带有躁狂色彩，抑郁时常带有情绪激动；有时情感性或精神分裂性症状与器质性精神障碍混合出现。另外值得一提的是，甲亢可与另一功能性精神病并存，或使原本已存在的精神障碍恶化，但甲亢不是其真正原因。这些均可从抗甲状腺治疗的效果、精神障碍的病程和转归等方面得到鉴别诊断上的启示。

　　甲状腺功能亢进危象据统计仅占甲亢病人的1%～2%。由于它在临床上可表现为突然高热、显著心跳增快、大汗、血压下降、休克以及精神症状、意识障碍等，如不仔细检查，往往易误诊为重症感染或器质性精神病，对此不可忽视。

　　有一种罕见的甲亢类型称淡漠性毒性甲状腺功能亢进(apathetic thyrotoxicosis)，系甲亢的一种异型。病人以中年及老年为多，眼球突出或闪闪有光的眼征缺如，相反地有时眼球凹陷，眼光无神，甚至眼睑下垂。甲状腺较小，不易扪及。皮肤干燥、较冷、较皱、较硬，常常发生污秽色的色素沉着，面部皮下脂肪较少，并可有肌萎缩。精神症状方面以表情淡漠为主，对周围漠不关心，有时呈抑郁状态，无明显情感起伏。精神活动迟钝，回答问题迟缓，动作减少，不发生震颤。这种淡漠性甲状腺功能亢进症很容易被误诊为精神分裂症或抑郁症，亦有被误诊为甲状腺功能减退症者。本症病人往往以急性心衰住院，心脏扩大，常伴有心房纤颤及房性早搏。其产生的危象亦与一般甲亢危象不同，体温、脉搏不增加，亦无兴奋躁动症状，往往表现为木僵或昏迷状态，常安静地死去。这类病例虽少，亦应加以警惕。

　　多发结节：①有甲亢者，证明是“热结节”，需作 手术治疗，同位素治疗效果可能不好。②甲状腺功能正常或 减退者，先用甲状腺片治疗观察一段时间，并需定期就诊，有效者继续用药。如无效，结节继续增大，可以作手术探查。

　　单发结节：“热结节”：有甲亢者作手术治疗或同位素治疗。“冷结节”和“凉结节”：如有甲状腺癌的迹象应作手术 治疗。如无甲状腺癌的迹象，先试用甲状腺片治疗，定期随 诊。治疗后结节不缩小，反而增大，应考虑手术探查，以免延误治疗.“温结节”：如果结节不增大可以暂缓手术，定期随诊。如 果结节有增大的趋向或增大迅速，应作手术治疗。

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