甲状腺功能亢进症的分类 甲状腺功能亢进

　　甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism，简称甲亢)系由多种病因导致甲状腺功能增高，甲状腺素(th)分泌过多所致的临床综合征。为常见的内分泌疾病。甲亢的主要分类如下：

　　(一)甲状腺性甲克

　　1.graves病

　　2.自主性高功能甲状腺结节或腺瘤(plummer病)

　　3.多结节性甲状腺肿伴甲亢

　　4.滤泡性甲状腺癌

　　5.碘甲亢

　　6.新生儿甲亢

　　(二)垂体性甲克

　　(三)异源性tsh综合征

　　1.绒毛膜上皮癌伴甲亢

　　2.葡萄胎伴甲亢

　　3.肺癌和胃肠道癌伴甲亢

　　(四)卵巢甲状腺肿伴甲亢

　　(五)仅有甲克症状而甲状腺功能不增高

　　1.甲状腺炎甲亢

　　(1)亚急性甲状腺炎

　　(2)慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本甲状腺炎)

　　(3)放射性甲状腺炎

　　2.药源性甲亢

　　甲状腺功能亢进症(简称甲亢)是血液循环中甲状腺激素水平升高。是由于多种病因引起的甲状腺的激素分泌过多所致的一组常见内分泌疾病。临床上以弥漫性甲状腺肿并甲亢和结节性甲状腺肿伴甲亢占绝大多数，本病临床上以高代谢症群：神经兴奋性增高，甲状腺弥漫性肿大，不同程度的突跟症为特征，属中医“瘿气”范畴，

　　病因病理

　　中医学认为本病主要因情志所伤，饮食所伤、体质因素等损伤肝气，肝旺克脾，脾不远化，气机郁滞，凝津成痰，痰气交阻，壅结于颈前而成蜜病，凝结于眼部而成目突．痰气郁久化火伤阴，多见心肝胃阴虚之证，渐致阴虚风阳内动，阴虚及肾，肾精亏损．重症患者阴虚火旺之证常随病程的延长而加重和增多出现烦躁不安，高热，脉疾危重症表现．

　　现代医学认为与自身免疫功能障碍有关，因为抑制性t淋巴细胞功能衰竭，从而使辅助性t淋巴细胞活跃，刺激b淋巴细胸合成对自身甲状腺抗原作用的抗体，直接作用在位于甲状腺细胞膜上的tsh受体部位，刺激腺苷环化酶，从而使atp变成camp，刺激甲状腺细胞功能，这种抗体统称甲状腺刺激免疫球蛋白(tsl)。tsi循环抗体的存在与甲亢发病以及治疗后是否复发密切相关，停药后tsi持续阳性者复发率高．精神创伤等可诱发发病．本病有一定遗传倾向，家族中tsi阳性事较高．

　　治疗

　　(一)普通康复疗法

　　避免精神刺激，避免高碘食物，适当休息，足够热量和丰富维生素的饮食．

　　(二)中医分型与中药治法

　　1.心肝冒火旺

　　颈脖肿大，眼突畏光，面颊烘热，烦躁易怒，舌及手指颤动，多汗，善食易饥，口干心悸，舌质红数有力。

　　(治法]  清心泻肝，养胃生津。

　　[方药]  消渴方加减：沙参16克，玄参16克，丹皮16克，白芍药16克，天花粉12克，生地35克，牡蛎25克，黄连7克，龙胆草7克，生甘草7克，夏枯草10克。

　　2．心肝肾阴虚

　　心悸气促，失眠多汗，头眩晕，颈脖肿大，眼突，五心烦热，多食善饥，形体瘦削，舌质淡红，脉细数。

　　[治法]  滋养肝肾，宁心养营。

　　[方药]  首乌汤加减：首乌1s克，生地16克，熟地16克，天花粉16克，生牡蛎16克，枸杞16克，天冬12克，麦冬12克，酸枣仁12克，五味子12克。也可同时服用知柏地黄丸、杞菊地黄饮。

　　3．肝阳化风，真阴内竭

　　上述症情恶化，高热，烦躁，谵妄，吐泻，舌红无津，脉无力。

　　[治法]  救阴固脱，镇肝熄风。

　　[方药]  三甲复脉汤加减：鳖甲16克，龟板15克，白芍16克．种洋参12克，生牡蛎16克，阿胶12克，五味子7克，生甘草7克，羚羊角粉0.45克(冲服)，生地35克，玄参25克。

　　(三)现代西医西药治疗方法

　　1．抗甲状腺药物治疗

　　硫脲类又分为硫氧嘧啶类和咪唑类，前者常用的制剂有甲基硫氧嘧啶和丙硫氧嘧啶，后者有甲疏咪唑和卡比马唑。

　　(1)适应证：病情较轻，甲状腺较小；年迈体弱或合并严重心、肝、肾等疾病而不宜手术者，手术前准备；甲状腺次全切除后复发而不宜碘治疗者；用为131碘治疗后的辅助治疗，恶性突眼征。

　　(2)禁忌证：①对硫脲类药物有严重过敏反应或毒性反应者：②应用抗甲状腺药物治疗两疗程复发者；③周围血白细胞持续低于3x109／l者；④授乳期甲亢患者。

　　(3)剂量与疗法：临床上可分三个阶段：①治疗量阶段，mtu和ptu的治疗量一般为每日300—400毫克，他巴唑和卡比马唑的作用较的两者强10倍左右，其治疗量一般为每日30～40毫克，可分3次口服，或分早晚服药。平均每日可降低bmrl％左右，至病情控制—般需1～2个月。病情重者可加大剂量，对突眼明显或合并妊娠者剂量宜小；②减量阶段，随着症状好转，静息心事减慢至每分钟80次左右，t3、t4、tsh接近正常时，继续用原剂量1～2周，以后每1—2周递减1次，每次减少剂量如分巴唑5—10毫克，逐步过渡到维持量，一般需要2—3个月；③维持量阶段，维持量有个体差异，常为治疗量的1／3～1／6，如他巴唑每日5—15毫克当甲状腺功能正常、甲状腺肿缩小、杂音消失后再减小维持量，如他巴唑每日2．5～5毫克，继续巩固治疗3个月左右，然后停药。故总疗程至少1年以上，一般为1．5年，有的达2年或更长。并要做到疗程中不间断服药，治疗期和停药后均不摄入含碘多的食物，以利控制及减少复发。

　　(4)副作用：有白细胞或粒细胞减少、皮炎、关节痛、厌食、肝内淤胆综合征、alt增高、凝血酶原缺乏、再生障碍性贫血、毛发脱落、狼疮样状群和精神症状等。其中皮疹最常见，白细胞或粒细胞缺乏症最严重，故需定期观察血象。其余虽然较少见，但亦需警惕。

　　(5)停药与复发问题：停药依据：①症状消失，甲状腺肿缩小，血管杂音消失；②眼征好转或消失；③分巴唑维持量小于2～5毫克；④甲状腺摄131碘率正常或稍高，右3抑制；⑤血t3、t4和tsh均恢复正常：⑥trh兴奋试验呈升高反应；⑦血tsi滴定度明显下降，后二者恢复正常较可能避免复发。

　　2．放射性131碘治疗

　　甲减发生率最高，且逐年增加。

　　(1)适应证：30岁以上，尤其老年合并心、肾疾病不宜手术者。药物过敏或反复发作，可用131碘治疗。

　　(2)禁忌证：孕妇及哺乳妇女；症状轻、病情短、未经药物治疗者；严重突眼征；甲抗危象。

　　(3)疗效：服药后2-4周见效，3-4个月可完全缓解，再次给药需关年以后。缺点为远期甲减发生率高。

　　3．突眼的治疗

　　(1)外出时戴茶色眼镜，滴眼药水，睡时涂眼膏保护眼睛。

　　(2)应用抗甲状腺药物治疗时勿使甲状腺功能下降过快。可加用甲状腺片，还可加用强的松及环磷酰胺，有主张手术治疗甲亢对突眼可能有利，以免甲亢反复发作而使突眼加重。必要时也可采用球后照射或垂体x线照射，眼球后注射或离子透人肾上腺皮质激素也有一定疗效。

　　4．甲状腺危象的治疗

　　(1)迅速减少甲状腺激素的合成，用丙基硫氧嘧啶(ptu)为最佳，每次200毫克，每6～8小时给药1次，用量比一般治疗剂量大，有效抑制甲状腺激素的合成，也可阻断t4向生物活性更强的t3转换，可口服或鼻饲。

　　(2)抑制甲状腺中甲状腺激素向血中释放，复方碘溶液，每次10～20滴鼻饲，每6小时1次，首次剂量可大些，也可静漓碘化钠1．08克溶于500毫升溶体中，24小时1～3克。危象缓解后，大约3～7天停用碘剂。

　　(3)降低儿茶酚胺效应，降低周围组织对甲状腺激素的反应，可用心得安10～20毫克，每4～6小时1次。严重心力衰竭、房室传导阻滞和哮喘者慎用。

　　(4)静滴氢化可的松，每日200—400毫克，也可用地塞米松10～30毫克滴注，每日1次。等病情好转，逐渐减量或停用．因危象时糖皮质激素需要量增加。

　　(5)全身支持治疗，保持水、电解质和酸碱平衡，足够热量和维生素。

　　(6)积极治疗诱发因素如积极抗感染。

　　(7)退热镇静，用冰袋，酒精擦浴，人工冬眠，安定5-10毫克肌注或水合氯醛15毫升留灌肠。

　　(8)经上述各项处理后效果不明显，且血中t3、t4升高较著，病情重笃者可应用血浆置换及腹膜透析以清除血中过量的甲状腺激素。

　　5．手术治疗

　　(1)适应证：甲状腺明显肿大或有压迫症状者，疑有恶变，尤伴有单个实性冷结节时更应手术。长期服药无效或反复发作以致不能坚持服药者亦可手术治疗。

　　(2)术前准备：为避免诱发危象，术前需刚匣药物治疗，直至甲亢症状基本消失，体重增加，心事低于90次／分，t3、t4正常，术前2周应用复方碘液，以减少术中出血。

　　(四)单味药与经验方治法

　　(1)黄药子7克，每日煎水服用1剂。消肿。

　　(2)夏枯草16克，丹参15克，旱莲草25克，淮山药25克，生牡蛎25克，生地25克，丹皮12克，每日1剂，水煎分2次服。可降低t3、t4。

　　(五)针刺穴位疗法

　　可针夹脊穴(颈3～5)，间使、三阴交为主，配合阴郄、复溜、太冲，内关等穴轮换使用。

　　(六)艾灸疗法

　　大椎、合谷、曲池、风池、太冲、内关．气滞痰凝者加丰隆、肝俞，肝火亢盛者加行间、三阴交，阴虚火旺者加足三里、阴陵泉、后溪．

　　方法：①艾条悬灸每次选用4—5个穴位，每穴每次灸治10分钟，每日灸治1次，15次为1个疗程；②艾炷无瘫痕灸每次选用4～5个穴位，每穴每次灸治5壮，每日灸治1次，7次为1个疗程，①温针灸每次选用3～5个穴位，每穴每次施灸15分钟，每日灸治1次，7次为1个疗程．

　　(七)足底反射区按摩疗法

　　选取肾、输尿管、膀胱、垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、胃肠、肝反射区，每个反射区分别擅摩3分钟，每日1～2次。

　　(八)按摩疗法

　　按摩可以减轻症状，缓解痛苦。患者取仰卧位，施术者用双手中指抵住膻中穴，揉按半分钟，再沿两侧肋间隙推摸，反复操作2分钟。患者再改俯卧位，施术者用大鱼际擦肝俞、胆俞穴处，每侧各1分钟。然后用拇指、食指捏住合谷穴，用力提拿数十次，再提拿颈后肌肉数次。最后按揉内关、三阴交、太冲穴，每次2分钟。

　　(1)玉竹猪心：玉竹50克，猪心1个，白糖15克．香油、卤汁适量。先将玉竹水煎2次，取药液共约1500毫升。再将猪心去脂膜，剖开，洗净血水，置铁蜗内，将蓟液加入，可再加少许生姜、花椒，葱以压腥气，在火上煮至六成熟时，捞出稍凉．然后把猪心放在卤汁蜗内，用小火煮熟捞起，擞去浮沫．再在锅内加卤汁适量，放入白糖、香油，也可加入少量的食盐，味精，加热浓缩，再以此浓汁均匀地涂在猪心内外即可。佐餐食用，2天内吃完。本方具有养心阴、安心神的作用，适用于甲亢阴虚火旺证．对老年人的失眠症有效．

　　(2)银耳羹；银耳5克，鸡蛋l枚，冰糖60克．先将银耳用冷水浸泡2小时，摘净，撕成小片状，放入蜗内，煮2—3小时，以烂为度。用另一个锅加水烧热，溶化冰糖，然后过滤，倒人大碗中备用．再取蛋清，兑水搅匀，倒人银耳锅中，烧沸，加入冰糖汁即成．空腹时吃l小碗，每天3次。本方具有滋阴润肺、益气生津的功效，适用于甲亢气阴两虚证以及肺结核等病．

　　(3)凉拌海蜇皮：海蜇皮50克，白糖、食盐、米醋各适量．先把海蜇皮用清水浸泡，洗净，切碎，加白糖、食盐、米醋调味即可．佐餐食用，每日1剂。本方具有利气散结的作用，适用于甲亢气滞痰凝证．

　　(4)豆腐鲫鱼汤：豆腐200克，鲫鱼250克，香油、食盐、生姜、大葱、酱油、味精各适量．先将豆腐洗净，切成小块，鲫鱼去鳞及内脏，洗净。然后一起放入砂锅中，加人生姜，大葱，小火炖至鲫鱼烂熟，再加香油、食盐、酱油，味精调味。佐餐食用，每天1剂，连服敷天。本方具有清热补益的功效，适用于甲亢肝火亢盛证．

　　预防与护理

　　(1)宜高热量、高蛋白、高维生素饮食。忌饮浓茶、咖啡等兴奋饮料。

　　(2)注意观察体温、脉搏、心率(律)及体温变化、突眼症状，发现短绌脉，应数心脉差，必要时记出入量。

　　(3)做甲状腺手术的病人，术前准备一般需服碘2周后才能做手术。

　　(4)甲亢危象时病人应绝对卧床休息，每半小时测血压、脉搏、呼吸、心率1次，并做好病情及出入量记录，24小时饮水量不得大于2000-3000毫升。备镇静剂、碘剂、肾上腺皮质激素、西地兰、氧气、冰袋等抢救用物。

　　(5)为病人创造一个安静舒适的休养环境，尽量避免各种不利于病人的刺激。

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