甲亢的其他治疗 甲状腺手术常见并发症

　　甲状腺危象（甲亢危象）的治疗：

　　1、多发生在严重甲亢未经治疗或治疗不当，也可发生在甲状腺手术治疗后或131碘治疗后。常见的诱因有感染、手术、创伤、精神刺激等。

　　主要表现为甲亢症状的极度加重，可有高热、大汗，心率140/分以上，烦躁、谵妄、昏迷，恶心、呕吐、腹泻。神志异常如嗜睡、谵妄等是危象的重要征兆。有文献将甲亢危象分为两节段，体温低于390C,心率低于160次/分，为“甲亢危象前期”。超过390C,160次/分，且神经症状严重，为“甲亢危象”。天津医科大学总医院核医学科周荫保

　　诊断主要靠临床，有上述某些症状即应按危象处理（可称为“先兆危象“），不必追求确诊，因延误治疗死亡率较高。

　　2、尽快解除甲状腺毒症：

　　1）、复方碘溶液（Lugol，液）能抑制甲状腺激素的合成和释放，能快速降低血甲状腺激素水平，是处理甲状腺危象的首选药物。

　　成分：碘5g，碘化钾10g，溶于100ml蒸馏水中。每100ml含碘12.65g，每ml含碘126.5mg，20滴为1ml，每滴含碘6mg。

　　文献称，控制甲状腺毒症的碘剂量约为6mg/天，相当于复方碘溶液的1滴，饱和碘化钾1/8滴。

　　临床应用：复方碘溶液5～10滴，一日3次，口服或鼻饲。临床应用远超过控制甲状腺毒症的理论剂量。有效期限约2周，以后可反弹。

　　或碘化钠1.0g溶于500ml液体中静脉滴注，第一个24小时可用1~3g。

　　2）、抗甲状腺药首选丙硫氧嘧啶，因其可阻止外周T4向T3的转换。200mg，8小时一次，也可用甲巯咪唑20mg，8小时一次,口服或鼻饲。

　　3）、糖皮质激素：如地塞米松2mg，q6~8h静滴，或氢化考地松50~100mg，q6~8h静滴。

　　4） 、β-受体抑制剂：普萘洛尔20~40mg，q6h，有心脏泵衰竭者禁忌。

　　5）、去除诱因，支持疗法，补液3000~6000ml/d，物理降温、人工冬眠，洋地黄、利尿剂纠正心衰。

　　6）、采取上述措施可在1周内恢复，碘剂和皮质激素逐渐减量至停药。如效果不满意，可选用腹膜透析、血液透析、或血浆置换等，迅速降低血浆中甲状腺激素浓度。

　　7）、甲状腺危象以早治为原则，在甲亢病人出现高热、大汗、腹泻、心率过快、神智障碍等表现时，要及时按甲状腺危象处理（可诊断为“甲状腺先兆危象”），不要单纯强调确诊，以免延误治疗。

　　在急诊遇到上述表现病例，要认真追问病史，有甲亢病史及危象诱因，对诊断很有帮助。甲状腺肿大、突眼、胫前粘液性水肿及i动脉搏动增强等体征对甲状腺危象的诊断也很有帮助。甲状腺激素的化验检查是重要的诊断根据，但化验需要一定时间，处理不要等化验结果，因此，熟悉甲状腺危象的临床特征很重要。

　　Graves眼病的治疗：病情严重者需采取以下措施：

　　1、糖皮质激素：泼尼松40～80mg/d，分次口服。2～4周后减药，

　　疗程3～12个月。甲泼尼松龙500～1000mg加入生理盐水，静滴隔日1次，共3次。甲强龙冲击疗法可有胃肠不适、糖耐量减低、高血压及皮肤感染等。

　　2、眼眶放射治疗：对近期软组织炎症及近期眼肌功能障碍者效果较好，视

　　网膜病变禁忌。

　　3、眼眶减压术：切除眶壁和球后软组织，增加眶容积。适用于视神经病

　　变可能引起视力丧失、严重突眼引起角膜损伤及美容因素等。手术切除范围扩大可能加重复视。

　　国外报道（巴西）14例22次眼窝窦-筛二壁的部分切除术，术前接受激素

　　治疗。在眼病急性期手术者，突出度平均减少5.33±0.27mm，可做暂时性眼睑缝合术。非活动期手术者，眼突出度平均减少3.6±0.25mm。无1例因手术发生复视，可有一过性面颊麻痹。

　　4、根治甲亢（131碘或手术）可改善眼病的治疗效果，但要注意发生甲减后应及时治疗。

　　甲亢性心脏病的治疗：

　　1、甲亢的甲状腺毒症影响心脏机制：直接增强心肌收缩力、增加心肌β受体的敏感性、外周血管扩张，心输出量增加。可出现心律紊乱或心衰，甲亢控制后，心脏应恢复，称为“甲亢性心脏病”。

　　2、由甲亢诱发原有心脏病的加重，也可发生心律紊乱或心衰，应属“甲亢合并心脏病”。控制甲亢对心脏有益，但效果与原发心脏病有关。

　　3、积极控制甲亢是主要治疗措施，根据病情可用抗甲状腺药、131碘治疗、β受体抑制剂及洋地黄等治疗。

　　妊娠、哺乳期甲亢的治疗：

　　甲亢对妊娠、哺乳有不良影响，应积极治疗，详细内容请参阅“甲状腺疾病与优生优育”章节。

　　新生儿甲亢的治疗：

　　患Graves甲亢的母亲的TSAb可通过胎盘到达胎儿，引起新生儿一过性甲亢，约3～12周，可自行缓解。

　　如症状明显可用甲巯咪唑0.5～1.0mg/kg/d，或丙硫氧嘧啶5～10mg/kg/d，或复方碘溶液1滴（8mg碘）q8h，心得安1～2mg/d。应及时到儿可就诊。

　　1.术后出血

　　术后出血有两种情况。其一为甲状腺切面及切口出血。此种出血进行缓慢，颈部逐渐肿胀，有时皮肤青紫，可能出现轻度的呼吸困难。应拆除缝线，进行减压、引流。其二，为动脉出血。多由于甲状腺上动脉的结扎线脱落引起。常在术后1-2天内因咳嗽及用力时发生。此种出血急剧，颈部迅速肿胀，很快引起呼吸困难甚至窒息。应立即开放切口，找到出血点，予以止血。青岛大学附属医院甲状腺外科王珏儒

　　2.呼吸困难及窒息

　　除上述的出血压迫引起呼吸困难外，因喉头水肿、气管软化塌陷或双侧喉返神经损伤麻痹等，也可以引起呼吸困难或窒息。

　　3.喉返神经损伤

　　一侧喉返神经损伤可引起声音嘶哑及发音困难，是因为该侧声带麻痹所致。如为挫伤，麻痹的声带能在数月后自然恢复；如为结扎或切断伤，则声带呈永久性麻痹。但麻痹的声带逐渐强直在中间位置，其功能可由健侧声带代偿，声音嘶哑逐渐恢复。如双侧喉返神经均受损伤，则由于两侧声带皆强直在中间位置，不能开放，引起窒息，需做气管切开并长期使用气管套管。

　　4.喉上神经损伤

　　喉上神经外支损伤，由于影响了声带的张力，可出现音调降低及发音粗糙。如内支损伤，可使会厌黏膜失去感觉，出现误咽，引起喝水呛咳。上述症状可由于健侧的代偿作用而逐渐减轻。

　　5.甲状旁腺损伤

　　甲状旁腺损伤可引起手指抽搐，多在术后2-3天出现，系因甲状旁腺被切除或供血不足所致。其症状在开始时为四肢和口唇发紧麻木、手足刺痛，严重者出现四肢及躯干抽搐，每日数次，每次数分钟。因供血不足引起者，可逐渐恢复；全部切掉的则终生应用钙剂。

　　6.甲状腺危象

　　是甲状腺机能亢进术后的一个严重并发症。一般多在术后24-48小时发生。其临床表现为持续高热、脉搏增快、血压升高，同时可能伴有恶心、呕吐、腹泻、情绪激动、烦躁不安等症状，甚至呈昏睡状态。术前准备不充分，手术适应症选择不当；术中操作粗暴，出血过多；术后出血、感染及缺氧是其诱因。

　　7.创腔内血肿形成及感染

　　如术后3-4天仍发热不退，自觉颈部肿胀、疼痛，检查时见切口周围皮肤发红、有压痛，即应想到血肿及感染的可能。早期可采用局部热敷，促进血肿吸收。血肿较大时，可反复穿刺抽吸。如已形成脓肿，需拆除缝线行引流，同时予以抗生素。

　　8.淋巴漏或乳糜漏。

　　表现为自引流管内流出乳白色液体，有时量较多。原因是甲状腺癌术中清扫淋巴结时未结扎淋巴管或结扎线脱落；或者损伤左侧胸导管或右侧淋巴导管未发现，或修补不彻底。轻者通过禁食可自愈，重者需行二次手术。

　　9.甲状腺功能低下

　　是因为切除过多的腺体所致。表现为乏力、精神淡漠、皮肤干燥、动作迟缓、下肢粘液性水肿等。

　　以上并发症是完全能够避免的。甲状腺手术是一个非常精细的手术；术中操作需要仔细、轻柔，不能粗暴、粗糙；每一个动作、每一个步骤，都要做到心中有数、胸有成竹；尤其要全程解剖、显露、保护喉返神经，防止误伤；对于甲状旁腺要仔细辨认，做到原位保留；有时误切下来或者无法原位保留时，要及时发现并自体移植。临床上有的医生术后老出并发症，如喉返神经损伤、甲状旁腺功能低下、术中大出血、术后出血重新二次手术，都与个人素质、手术技巧有关！现在甲状腺外科就是向专业化、精细化发展的典范，所以就诊时要慎重选择医院和医生！