开放性骨折要抢时间开刀

　　不管是因外力撞击或是高处坠落，导致的骨头断裂意外，只要患者意识还清醒，必定会有痛彻心扉的感受。

　　人体的骨骼结构，外侧是白色坚硬的骨皮质，内侧有海绵状的骨髓腔，骨髓腔面有骨内膜，内有脂肪细胞及造血细胞。在骨皮质外层，则包覆着骨外膜，分布着神经、血管及造骨细胞。

　　骨头的血管营养，三分之二来自骨内膜，另三分之一，则来自骨外膜。完全骨折时，骨内膜会完全断裂，骨外膜上很细很小很密集的神经，在断骨端碰撞时，就会引起难以忍受的剧烈疼痛。

　　但骨折时，不见得一定要开刀。即使要开刀，也不见得要马上做。在开刀后，往往会建议要尽快恢复肢体的活动，常让患者及家属觉得难以理解。

　　本週由专攻创伤骨科的庄仕勇医师，告诉你骨折治疗与复健的关键之道。

　　闭锁性骨折，先打石膏止痛

　　「明明痛得要命，骨头断了，不是赶快把骨头接一接就好了，干幺要那幺麻烦，先打石膏固定？」是许多骨折患者及其家属，常有的疑问。

　　事实上，断骨没有与外界相通的闭锁性骨折，只要能先把变形的骨头，拉回复位，调整到比较正常的位置，再花个五到十分钟，打上石膏固定，就可降低组织持续的炎症反应，同时，大幅减少断骨端神经碰撞而引起的剧烈疼痛，可等到隔天，或是三、五天，甚至一个星期后再开刀，大都不会影响到病情。若为了怕麻烦，不肯先打石膏固定，就算一直打止痛针，止痛的效果也很差。

　　当患者受伤送医后，最优先需要处理的，并不见得是眼睛看得到的骨折，而应先排除患者是否有生命徵象不稳定，以及其他重要器官的损伤，如：肺部挫伤或腹部内出血的状况等，以免因呼吸、心跳不稳、腹膜炎、休克而危及生命。

　　同时，也要观察骨折后，从骨髓中流出来的脂肪，有没有引起脑部、肺部、心脏等器官的小血管脂肪栓塞，让患者出现头痛、焦躁不安、呼吸会喘、心跳变快、心悸，或在皮肤出现紫斑的症状，这是临床上，更须马上处理的急症，可能会发生在骨折后的二十四到七十二小时左右。

　　开放性骨折，先清创再开刀

　　而骨折后，须赶快动手术的，主要是断骨穿刺出皮肤的开放性骨折。这类骨折被外界感染的机会比较高，较有可能导致骨髓炎，一般建议六到八小时的黄金时间内要开刀。

　　一般来说，若是十公分以内，没有被严重污染的开放性骨折伤口，可以用大量生理食盐水沖洗及手术清创后，直接做骨折固定。

　　但若是有污染性的伤口、严重的软组织损伤，或伤口过大无法完全缝合，则须视情况做暂时性的外固定，待伤口完整无感染后，再做永久性的骨折固定。

　　举例来说，曾有位患者摔车，造成开放性骨折后，又不幸掉到臭水沟里，虽然伤口只有一点点，但在清创观察的三、四天后，果然出现大範围的感染，造成坏死性的筋膜炎。临床上，此类状况等到两週左右伤口清创感染控制后，才再做骨折手术的固定，对患者来说，是比较恰当的选择。

　　钢钉打久，小心骨质疏松

　　至于哪些骨折，才需要动手术呢？跟骨折的位置有很密切的关係。上臂的肱骨，不一定要手术，往往只要打六到八週的石膏，就有机会痊癒，但若是靠近手腕的桡骨，如果位移比较厉害，就建议要动手术固定，以免影响到未来手部的精细动作。

　　大腿股骨的完全骨折，绝大部分一定要开刀，因股骨的骨骼很粗很大，即使是开刀固定，都还需要花四个月到八个月，才能慢慢长好。若不开刀，很有可能会长不好、长歪，出现长短脚。

　　而小腿的胫骨，约承受身体六分之五的重量，若骨折后断骨的长度短一公分以上、往内翻的角度超过五度，往外翻的角度超过十度，就会影响到下肢功能，也建议要开刀固定。

　　紧靠胫骨旁的腓骨，由于承受身体的重量较少，再加上只要胫骨有固定好，腓骨靠在胫骨上，就可以有机会复位、长好，即使有骨折，多半不需要开刀，尤其是接近膝盖的腓骨，紧邻腓总神经，若开刀时，不小心造成损伤，反而会导致垂足，走路时脚板提不太起来，比较容易跌倒，得不偿失。

　　目前，包括股骨以及胫骨的骨折固定，大都是採用骨髓内的互锁式钢钉，把钢钉直接打进骨髓里，再从骨皮质打个洞，将互锁式钢钉固定好，让骨头能稳定的成长。部分骨折，则适用骨钉、骨钢板固定。

　　但由于人体的骨头有「用进废退」的倾向，当骨头旁有骨钉、骨钢板或骨髓内有钢钉在作承重、保护时，这段骨头的骨皮质可能会因不承受而造成的骨质疏松，甚至痠痛的情况。因此，待一年到两年，骨折癒合后，就必须再动个手术，把髓内的钢钉及或骨钉、骨钢板取出来。骨皮质上的螺丝洞，约一个月到两个月就会长起来，但刚开始要留意不要用力碰撞，以免脆弱的骨皮质，再度骨折。