骨质疏松性椎体骨折外科治疗的现状

随着老龄化进程的加剧，骨质疏松性骨折成为严重影响中老年健康的常见骨骼疾病。脊柱是骨质疏松性骨折中最为常见的部位，不恰当的保守治疗或手术治疗会导致继发性后凸畸形、胸腰背部疼痛、神经损伤。约90%的骨质疏松性椎体压缩骨折（OsteoporoticVertebralCompressionFracture,OVCF）发生在胸腰椎，但现有的胸腰椎骨折的分类系统并不适用于骨质疏松性胸腰椎骨折，因为OVCF是低能量损伤，骨折的形态及转归，不同于高能量的胸腰椎骨折。

1.骨质疏松性椎体骨折临床分型系统

Genant等1993年报道了基于大体观察的椎体畸形的半定量视觉分级，但该分级系统只通过放射学表现分型，没有结合患者症状和MRI影像资料，不能较好的指导临床治疗（图2）。Sugita等2005年提出了一种指导预后分类Sugita分型系统（图3），其中前壁肿胀型、船首型、投射型骨折预后较差，常出现真空裂隙；凹陷型和撞伤型骨折预后良好，几乎达到融合。国内郝定均教授提出了胸腰段OVF的严重程度评分系统（TLOFSAS，图4），指出T<4分者保守治疗（正规抗骨质疏松+卧床+支具保护）；T=4分者根据患者耐受手术程度（患者对手术的意愿和对生活质量的要求，采用保守治疗或者PVP/PKP手术治疗）；T≥5分者手术治疗（PVP/PKP或开放手术即钉道骨水泥强化附加伤椎骨水泥成形术）。Patil等2013年依据OVCF有无神经症状提出Patil分型（图5），I型（无神经症状）：椎管内占位<50%者采用椎体强化术，椎管内占位>50%者采用小切口减压后行椎体成形术；II型（伴有神经症状）：后凸畸形小于30°，采用双侧椎弓根减压伤椎强化联合后路固定；后凸畸形大于30°，采用经椎弓根截骨矫形联合后路固定；伴有神经症状、终板骨折，采用椎管减压、椎体切除支撑重建联合后路固定术。Schnake等2018年提出胸腰椎OVCF的DGOU分型（图6），指出1和2型适合保守治疗，3型可手术治疗或保守治疗，4型和5型有手术治疗的明确适应症。该分类易于使用，并能更好地鉴别典型骨质疏松性骨折的形态。

2.椎体强化技术治疗骨质疏松性

椎体骨折的现状与困惑

骨质疏松性椎体骨折除了保守治疗外，作为脊柱外科医生的我们，更多地关注于微创治疗（PVP、PKP、经皮内固定）、开放手术（内固定、骨水泥强化螺钉、截骨矫形）。PVP及PKP能够显著缓解椎体骨折患者疼痛，改善生活质量，显著提高生存率，已广泛应用于临床。但也存在骨水泥渗漏、感染、骨水泥过敏、心血管系统反应等并发症。美国骨与矿物盐学会（ASBMR）成立专项工作组，评估椎体成形术的疗效与安全性，并得到结论：高质量循证医学证据表明，在改善疼痛及残障方面，PVP手术无法提供显著的临床获益，并提出是否需要停止（或暂停）椎体强化手术，值得深入思考。

3.开放内固定手术治疗骨质疏松性

椎体骨折的现状与困惑

由于骨质疏松容易导致内固定的松动、拔出，针对骨质疏松患者，通过改良力学环境、螺钉设计及手术技术，能够增强螺钉把持力，提高螺钉稳定性。国内也发布了老年骨质疏松脊柱内固定中国专家共识，供我国脊柱外科医生行老年骨质疏松脊柱内固定术时参考。对于OVCF合并后凸畸形的患者，开放内固定手术能够纠正后凸畸形，重建脊柱稳定，解除脊髓或神经压迫，甚至初次手术失败的病例，依然可以通过骨水泥螺钉强化技术进行翻修手术治疗，并取得满意的临床效果。但对于OVCF合并严重骨质疏松症患者，近端交界性失败、新发症状性椎体骨折可能需要面临多次翻修手术，给脊柱外科医生带来了巨大的挑战。

4.骨质疏松性椎体骨折治疗的

根本措施

OVCF治疗最根本的措施是预防和治疗骨质疏松，抗骨质疏松治疗是手术成功的基石之一。而目前我国骨质疏松症诊治率在地区间、城乡间存在显著差异，整体诊治率较低。发生脆性骨折后，骨质疏松症的诊断率仅为2/3左右，接受有效抗骨质疏松药物治疗的患者尚不足1/4，骨科医生对骨质疏松的重视程度远远不够。2017版的骨质疏松性骨折诊疗指南指出，需重视围手术期抗骨质疏松治疗。对于骨质疏松性骨折患者,手术治疗后合理应用药物治疗,可促进骨折愈合,增强内固定效果,使病人早日离床锻炼,延缓骨质疏松的进一步发展,有效减少再次骨折发生,改善病人的预后。AAOS也建议：发生椎体骨折后，术前4-6周开始抗骨质疏松治疗，可降低手术风险。