股骨头坏死的诊断与治疗策略

股骨头坏死又称股骨头无菌性坏死，或股骨头缺血性坏死，是骨坏死的一种。股骨头局部血运不良，引发股骨头血液循环障碍，从而使得股骨头进一步缺血、坏死、骨小梁断裂、股骨头塌陷的一种病变。

髋关节的解剖结构

成人髋关节是一个滑膜球窝关节。包括股骨头和髋臼。股骨头并不是规则圆形，和髋臼仅在负重面上有很好的匹配。股骨头通过股骨头下后方的圆韧带与髋臼连接。

关节囊解剖：成人髋关节囊包绕整个股骨头和大部分的股骨颈，仅股骨颈后外侧部分无关节囊包绕。环形和纵行的纤维束。正常关节囊在伸直内旋位时紧张，而在轻度屈曲外旋位时关节囊内可以容纳最多的关节液。

血管解剖：骨内，骨外，营养动脉等构成了股骨近端的血管网。

股骨头的血供

股骨头血供主要来源于旋股内侧动脉动脉。

小孩的股骨近端骨骺由旋股内外侧动脉供应，各占一半。供应股骨前侧骨骺的旋股外侧动脉退化，而旋股内侧动脉的两个主要关节支（后上和后下）成为供应股骨近端骨骺的主要动脉，成人的血供。

旋股内侧动脉是股深动脉的分支。旋股内侧动脉的第一个主要分支在内下方穿过关节囊进入关节腔，而后沿着韧带行走向股骨头，成为韧带下动脉。

血管关节囊

症状

疼痛：为间歇性或持续性，行走活动后加重。多为针刺样、钝痛或酸痛不适。常发生在腹股沟区，大腿内侧，臀部后侧，膝内侧，时常伴有麻木感。

关节僵直于活动受限：患髋关节屈伸不利，下蹲困难，不能久站或久坐，早期外展、外旋活动受限。

跛行：早期由于疼痛导致间歇性跛行，中晚期股骨头塌陷导致，儿童更为明显。

骨坏死的检查

体征检查：

局部压痛，4字实验阳性，活动受限，肌肉萎缩之类。

影像学检查：

x光：常用，简单，直观，可以反映坏死的范围，部位，塌陷的程度以及增生情况。通过人体时被吸收程度不同成像。

CT：对早期的骨坏死诊断不敏感，可以准确的反映塌陷的情况。x线多方位照射之后排列成像

MRI：对于骨坏死早期的诊断有特异性，可直接诊断早期骨坏死。利用强磁场使体内氢质子运动放出能量，产生射频信号，被释放出之后成像。

股骨头坏死的X线表现：

初期:髋关节间隙轻度增宽,主要因关节软骨增宽,股骨头外移所致,1期2期:骨密度不均匀，关节表面不光滑，毛糙。

中期:股骨头皮质塌陷的早期征象其内可见死骨、裂隙、硬化和透光区,股骨头压缩变扁平,轮廓不规则,关节腔最初因股骨头变扁而增宽。股骨颈下方出现皮质增厚或骨膜增生，关节间隙可呈不规则变窄,髋臼关节面增生硬化，Sheaton（沈通氏线）不连续，股骨头碎块可成为关节游离体。

晚期:股骨头骨结构完全消失,股骨头明显变扁或覃状变形,内有弥漫或局限性硬化或囊变区，关节间隙变窄，股骨头增粗,可有关节半脱位。髋臼缘和股骨头基底部增生变成骨赘,髋臼关节面出现硬化并囊变,股骨头与髋臼变扁，股骨颈吸收,下肢变短。

股骨头坏死CT表现：

股骨头坏死的CT检查，是从横断分层观察死骨块的大小，而且可以明确显示囊状改变的大小，股骨头软骨下断裂骨折，股骨头塌陷的部位和塌陷的程度。

（1）股骨头坏死的早期阶段CT检查，X射线片检查还不能确诊时，CT检查就可以看出病理变化。这一时期，股骨头内可以看到多处片状低密度影像，在片状低密度影像中，骨小梁缺少或部分骨小梁被吸收而消失，关节间隙无改变。

（2）股骨头坏死的中期阶段CT检查，股骨头内出现大小不等的囊状透光区，囊状透光区边缘模糊。同时可见股骨头内，有高密度硬化性死骨。股骨头软骨面不规则的断裂变形，关节间隙宽窄等。

（3）股骨头坏死的晚期阶段CT检查，股骨头内出现大面积的囊状透光区，囊状透光区边缘模糊不清，股骨头内大面积高密度硬化性死骨。股骨头软骨面不规则的断裂变形或软骨消失，股骨头塌陷变形，髋臼外缘增生，髋臼骨质硬化或囊状改变，髋关节间隙变窄或消失。

股骨头坏死MRI表现：

早期的骨质坏死，坏死区t1w1上呈均匀或不均匀的等或低信号，t2w1上呈中到高信号。

双线征：死骨外周为t1w1呈低信号、t2w1呈高信号。

股骨头坏死的原因

1.外伤（髋关节骨折）

髋臼

①髋臼骨折：

②髋关节脱位：可导致圆韧带血管撕裂，复位不及时，影响供血，成年人坏死率25%，小孩儿5-10%。

股骨头骨折部位，移位程度，骨折线方向，骨折粉碎程度等对骨折治疗均有影响，后期造成不同时期，不同程度的骨坏死。

2.激素（肾病，狼疮）

长期超生理剂量或短期过大剂量使用糖皮质激素。

系统性红斑狼疮、皮肤病、哮喘、肾病、大部分都为双侧的骨坏死。

影响软骨修复，导致血液中细胞变性，堵塞血管。

3.酗酒（长期，大量）

长期大量饮酒造成肝肾慢性损伤。

慢性酒精中毒造成体内血液粘稠，血流速度减慢，血液杂质容易堵塞血管。

酒精中毒造成的骨质疏松也是引发股骨头坏死的原因之一。如发现两髋关节或臀后部、腹股沟区等处疼痛，年龄又在30～50岁，做CT或核磁共振检查。

4.先天性（发育，先髋）

先天性髋关节脱位：半脱，全脱。

关节囊牵拉、嵌顿、挤压，导致损伤，受压之后影响供血。

发育不良：扁平髋、髋臼发育不良。?→股骨头前上部局部受力过大，导致血管损伤。

5.职业病（减压，地下）

航天，飞行，潜水，煤矿等。

减压病：高压环境作业后减压不当。

6.其他疾病后期并发症

关节炎、强脊炎、退行性、骨结核、骨肿瘤等。

分析观察：

1.关节间隙形态:局限性狭窄、全关节狭窄，强直、增宽、脱位。

2.关节面改变:硬化、增厚、毛糙,虫蚀状或锯齿状破坏,有无皮质骨折。

3.骨质破坏的部位、范围。

4.坏死骨的形态、大小。

5.囊变区的数目、大小、形态、分布、边缘有无骨硬化。

6.有无关节积液。

7.关节周围软组织肿块或脓肿的形态、大小、密度。

8.增强后骨内病灶及周围软组织肿块的形态、密度变化等。

关节病变除有疼痛外尚伴有肿胀和活动障碍，呈发作与缓解交替的慢性病程，部分患者且可出现关节致残和内脏功能衰竭，使得骨质松软，从而触发骨变，导致股骨头坏死。

骨坏死并发症

1.骨质疏松：股骨头骨小梁变细，模糊，易骨折。

2.肌肉萎缩：臀大肌，股四头肌，股二头肌，大收肌。

3.软组织粘连：关节间隙变窄，增生、硬化、塌陷。

4.关节僵硬：间隙消失，股骨头外形破坏。

定点及治疗

1、时钟定位

12点—上缘（在侧面，股骨大转子尖部上缘）

3点—前缘（腹股沟韧带中点，水平向外2cm左右）

6点—下缘（腹股沟韧带中点垂直向下2cm左右，髋臼泪管切迹，有圆Ａ通过）

9点—后缘（梨状肌中点——骶骨边缘平行切线的中点与股骨大转子尖部连线的中点，即梨状肌肌腹与肌腱结合处）

2、针刀治疗—松解关节囊

3点、6点指切法进针刀，逐层深入，遇硬便切，达关节囊，沿骨缘切割。

9点、12点垂直皮肤进针刀，逐层深入，遇硬便切，达关节囊，沿骨缘切割。

3、椎间盘针治疗

12点位置，针体垂直皮肤刺入，达12点沿骨缘推切松解。

3点6点位置，指切法刺入，弯曲朝关节缘方向达骨缘，沿骨缘推切。

9点位置，垂直皮肤刺入，弯曲朝关节缘方向达骨缘，沿骨缘推切。

4、骨减压治疗

股骨大转子最高点部，针尖稍向上刺入穿透股骨颈达股骨头，刺入的程度为第一次落空后又达到坚硬处。

5、拔针刀治疗

股骨大转子上尖部进针刀，可向后、上、前缘钝性松解股外侧肌中上段、臀中肌外上缘。

6、关节腔冲洗

冲洗液配制：4℃生理盐水＋2%利多卡因10ml（最多不超过20ml）

冲洗进针部位：3点钟处，用７号或９号穿刺针40－50ml注药后，在12点处用大号针头放出，或抽取。

注：如需要冲洗，先关节腔冲洗再做针刀。

7、关节腔注射

玻璃酸钠（软骨）5次／疗程、阻滞液（滑膜）

骨坏死后期锻炼

1.锻炼必须动作缓慢，持续有力，逐渐加力。

2.锻炼应遵照循序渐进的原则，时间从短到长，次数从少到多，力量逐渐加大。

3.锻炼方法禁止动作过大，用力过猛，禁止强行锻炼，以免造成骨折，筋腱损伤。

4.股骨头肥大，关节间隙消失的患者，应禁止该关节功能锻炼，避免造成损伤。

临床治愈标准

股骨头坏死临床治愈，是指股骨头坏死病人在休息时疼痛症状消失，行走时疼痛症状消失或不完全消失，负重时无疼痛症状或少量负重无疼痛症状，髋关节功能恢复正常或好转，X光片检查死骨消失，骨小梁形成，骨密度较均匀，股骨头骨组织部分修复，骨代谢稳定，股骨头形态不再继续塌陷与继续破坏。