肩袖损伤 手术前您需要知道些什么？

3个月前的门诊，收到了一位80岁张老伯的肩关节核磁共振。2个月前张老伯被一辆助动车撞了，当时右侧肩膀虽然很痛，但拍片并未骨折。

可是好景不长，很快就觉得肩膀酸痛越来越重，甚至有一个多月基本抬不起来，最近肩膀活动虽然好点了，但还是不能用力，并且酸痛感明显。

在拍了核磁共振后才知道原来是巨大的肩袖撕裂。现在张老伯纠结究是保守治疗还是手术治疗？

有没有其他的治疗方法？

其实对于没有受过伤的自发肩袖损伤一般可以先做保守治疗，保守治疗主要包括缓解疼痛和功能康复两个方面。缓解疼痛可以采用非甾体抗炎药，注射激素或粘弹性药物，针灸理疗（如冲击波治疗）等；

功能康复则通过热敷，肩袖和关节囊的牵拉练习，肩部活动度和肌力的恢复训练。大约50%的患者通过这些非手术程序可达到满意程度，疼痛缓解和功能康复并重是治疗成功的必要条件。

但保守治疗不能一味拖延，研究表明保守治疗的患者中肩袖损伤的撕裂口有逐步扩大的趋势，平均每年6毫米，因此保守治疗需要骨科专科医生的监控。如果3~6个月仍然无效，症状不能缓解，复查核磁共振显示肩袖撕裂有扩大趋势还需要及时接受手术治疗。

对于张老伯这种因为一次明显外伤导致的肩袖巨大撕裂，还是建议如果老人的身体情况能够耐受手术，应当手术治疗，以缓解疼痛恢复患肢功能。

手术能不能微创？

绝大多数的肩袖损伤可以用关节镜微创手术治疗。关节镜是用于诊断和治疗关节疾病的微创内窥镜技术，是在关节表面的皮肤打几个洞，用直径3.5毫米自带光源的镜子插到关节里面，将关节里的影像放大到电视上，在镜头监控下完成炎性和退变组织的清理，骨刺的磨削，肩峰下间隙的减压，肩袖组织的松解和缝合。

但也有一些非常严重的晚期肩袖损伤，肩峰下已经没有间隙，甚至出现了严重的软骨磨损和骨质增生，发展成为肩袖型的关节病了，这部分病人只能做切开手术进行人工关节置换。

微创有没有并发症？

肩关节镜手术与切开手术具有创伤小，恢复快的优势。数据显示肩关节镜患者术后总体并发症率为9.49%。比较常见的并发症有神经损伤，多和采用侧卧位牵引时过度牵拉和神经卡压有关，需要医生在术中注意避免长时间大重量牵引，避免手术无菌敷料过紧卡压神经，一般都能避免和自行恢复；

低血压、心动过缓容易导致脑缺血，多和采用沙滩椅位手术体位过久或头部位置过高有关，需要避免头部体位过高，麻醉医生严密观察生命体征；

灌洗液外渗，患者普遍会出现周围软组织肿胀，表现为周围皮肤张力较大，渗出的生理盐水通常会于术后1d内吸收，多数患者无明显不适表现。但仍有小部分患者会出现气管受压，偏移等情况，需要转入ICU观察数小时再苏醒拔管。关节僵硬多和术后严重疼痛，这与早期锻炼不够有关。术后应在医生的指导下正确的康复锻炼，就能有效地减少僵硬的发生，对于已产生僵硬同时保守治疗无效的患者，可行关节镜下松解。

术后肩袖再撕裂多和手术技术不佳，缝合不牢，缝合张力过大，早期保护不够，以及患者个人因素等有关（长期吸烟，糖尿病以及其他慢性疾病等），重在预防，做好做精手术，术后科学康复能够大大降低其发生率。

手术并发症并不可怕，只要手术医生和患者术前都能了解这些并发症并且知道如何预防，才能使微创手术更安全，更有效。

手术一定要全身麻醉吗？

目前，大部分医院肩关节镜手术都采取吸入式全身麻醉。优点是安全性高，易于管理病人以及进行控制性降压，手术中出血少，有利于外科医生获得清晰的手术视野。然而，全麻时联合多种药物对生理干扰较大、苏醒镇痛控制不好的患者容易产生较强烈的术后疼痛，有些患者也会对全麻药物产生不良反应。

相比全身麻醉，神经阻滞术后镇痛持续时间长、镇痛消失曲线平滑、降低术后恶心呕吐发生率低、术后恢复快。并且，神经阻滞术后不需要苏醒，对于大多数如肩关节囊松解、肩峰成形术，肩袖修补术，单纯Bankart修补术等手术时间在2小时内的肩关节镜来说都可实施。

同时，神经阻滞还能用于部分年龄较大，有心肺疾病不适合全麻的患者。但是，臂丛神经阻滞需要一定的技术，且最好在B超引导下进行以保证准确性。神经阻滞的患者在术中意识存在，容易产生紧张，焦虑情绪，血压较难控制，因此，不是所有的患者都适合做神经阻滞麻醉。即便对合适的病人，也需要麻醉医生与手术团队的密切配合才能保证手术的顺利进行。

最后张老伯听从建议接受了微创手术，采用神经阻滞麻醉，历时1个小时的手术平稳顺利，用了5颗铆钉修补了巨大肩袖损伤，经过密切随访和积极康复，张老伯疼痛明显缓解，患侧的肩关节也能够自如的活动了。