膝骨关节炎是临床常见病,也是中医骨伤科治疗的优势病种之一【1-2】,但目前膝骨关节炎的中医药临床及科研工作中却存在诸多问题。本文就KOA的中医证候与证素、风寒湿外邪等环境因素对KOA的影响以及KOA中医药临床研究中的方法学问题进行了探讨,以期为以后的研究者提供一些参考。
KOA的中医证候与证素
与很多疾病一样,KOA的中医证候分型尚未统一。近年的研究中常依据辨证结果将KOA分为气滞血瘀证、寒湿痹阻证、肝肾亏虚证及气血虚弱证【2】;或分为肾虚髓亏证、瘀血阻滞证及阳虚寒凝证【3】;或分为肝肾不足、筋脉瘀滞证,脾肾两虚、湿注骨节证及肝肾亏虚、痰瘀交阻证【4】等。我们曾通过文献研究发现,国内不同地区OA患者的中医证候具有一定的地域性,如西部地区风寒湿痹证候较多,南部地区多为湿热相关的证候。总体而言,国内OA患者以“寒湿”“湿热”“亏虚”等证候居多【5】。在临床实践中,除证候不统一外,应用某一证候标准辨证时,还容易出现某一患者同时符合多个证候(如肝肾亏虚证与气血虚弱证不易区分)或无法确定对应的证候(某些单纯疼痛的KOA患者常有平和证候表现)等情况。
基于以往研究中证候存在的问题,同时为了更好地指导临床辨证,我们进行了KOA证素研究的探索。证素是构成证候名称的要素,是根据中医理论提炼出的不能再分解的基本诊断单元。证候具有动态、演变、灵活、复杂的特征,而证素则具有有限、固定、静止的特征【6】。与证候相比,证素属于一级归纳,简洁明了,不易混淆,对KOA的中医临床研究具有一定参考意义【7】。
横断面研究发现KOA的证素表现包括偏寒(15.4%)、偏热(2.9%)、偏虚(25.0%)和偏寒偏虚(41.3%),同时有部分人群寒、热、虚的表现都不明显,即平和证素人群(15.4%)(表1)【8】。对KOA患者的全膝关节磁共振评分进行分析,结果发现,以偏寒证素为主要表现的KOA患者的全膝关节磁共振评分的软骨部分积分权重较大,以偏热证素为主要表现的KOA患者的滑膜积分权重较大,以偏虚证素为主要表现的KOA患者的软骨下骨部分积分权重较大。这些不同证素对应的关节结构靶位,也是当前OA结构性保护药物研发的靶标方向【9】。我们进一步将证素、靶位、临床常用的中医治则及西药进行整合,初步提出基于证素类型的KOA治疗策略(表2)。
OA是一种生物力学因素和生物学因素共同作用导致的疾病。中医骨伤科有筋骨并重、从筋治骨的理念,即对软组织功能(包括经络、经筋等)的调整可以起到微调生物力学功能和肢体力线的作用,从而达到治疗骨性疾病的目的。对于平和证素的患者,需要注重调整下肢生物力线。在这些方面,很多学者已进行了相关的探索【10-11】。但对KOA局部证素的探索并不排斥整体的证候判断,而是与证候互为补充,为临床提供有益的参考。
风寒湿外邪等环境因素对KOA的影响
中医学将KOA归到痹证范畴,临床上KOA在秋冬季发病也更多【12】,但目前尚无高级别循证医学证据表明KOA的发病与天气有关【12】。著名OA学者TimMcAlindon通过临床研究证实,OA疼痛会受到气压和环境温度的影响【13】。相关的动物实验显示,风寒湿外部因素刺激可以引起局部炎症介质水平明显增高,并可诱发软骨终板退变【14-15】。临床试验中,给予散寒湿中药治疗后,KOA患者的中医症状也可以在短时间内得到改善,疗效优于安慰剂治疗【16-17】。
临床研究中采用风寒湿量表及西安大略和麦克马斯特大学OA指数量表分别评估KOA患者感受外邪情况及KOA症状,并检测患者血液中炎症因子的水平,纠正相关协变量后得到的结果是:
①患者的风寒湿积分与血液中的白细胞介素6水平呈高度正相关;
②患者的风寒湿积分也与症状呈正相关;
③在白细胞介素6影响KOA症状的模型中,当加入风寒湿积分因素时,其影响水平会受到显著影响,提示风寒湿外邪因素在一定程度上介导了炎症因素的病理作用(图1)。但以上研究结论还需要更多的前瞻性研究去证实。
KOA中医药临床研究中的方法学问题
探讨KOA发生、发展的危险因素和因果关系,队列研究是一种非常重要的研究方法。国外针对OA的队列研究非常活跃,其中Framingham骨关节炎研究开展最早,以后相继出现不同国家有关OA的代表性研究,包括大样本、多中心的前瞻性队列研究—OA创始研究等。相对于这些研究,国内鲜有OA队列研究的报道,且很少涉及中医学的相关因素。
在队列研究中,中医学相关因素的特点与作用可能被忽略,主要表现在:
①当前KOA队列研究多从Kellgren-Lawrance影像学分级Ⅱ级开始;这种设计对研究KOA的进展因素有很多优越之处,也可以在很大程度上减少样本量【18】,但可能会将某些在起始阶段就影响KOA发生的中医学因素(如风寒湿外邪等因素)排除在队列之外【图二(1)】。
②中医学因素与西医学因素可能存在交互影响和作用【图二(2)】。
如中医体质因素可能与体质量指数有关,风寒湿因素又可能影响炎症介质水平等。这种情况下,如果纠正西医学相关协变量不当,就可能使中医学因素的影响水准受到影响,增加Ⅱ类错误的可能性。
K-L分级:Kellgren-Lawrance影像学分级
此外,当前中医药治疗KOA的随机对照试验(randomizedcontrolledtrial,RCT)也存在一定的不足。总体看来,我国KOA临床定群研究水平和数量都较西方有很大差距,而且开展了过多低质量的RCT研究。
主要问题在于:
①不规范的设计和实施。未能按照临床试验的标准流程进行规范注册、实施与写作,有些研究冠以RCT之名却未按照RCT的规范实施。
②缺乏长期观察。针对KOA结构性改变的靶点干预研究,需要1年以上的观察周期,但当前的中医药相关研究多为1~2个月的症状性观察。
③主要结局指标模糊、主要结局指标与样本量计算不对应。在当前的中医药干预KOA的研究中,很多研究同时开展多项结局指标观察,然而样本量计算却没有与主要结局指标对应,而是以次要结局指标来推导研究结论,导致RCT的科学性受到影响,也导致出现了很多超高有效率的研究结果。
④方法学问题。中医学对OA认识的重要因素,如痹证因素等,难以通过随机设计消除偏倚,病证结合等体现中医药临床特色与实际的设计也需要进一步探索。
小结
通过以上问题的分析和探讨,我们提出态靶结合、宏微观并重、大小数据对接的3种应对策略。在临床中可将反映全身状态的证候与局部靶位的证素结合参考,即“态”“靶”结合;
作为全关节疾病的OA,在考虑内分泌、代谢、炎症、生物力学等微观因素的同时,也不能忽视风寒湿外邪等外界环境等宏观因素,即“宏”“微”观并重;
面对现有临床研究方法学问题时,在大数据时代,采用更多大数据的结果互参,将在一定程度上弥补现有临床研究的局限,即“大”“小”数据对接。
博士研究生导师,《中医正骨》杂志审稿专家。上海石氏伤科第五代传人,师从石印玉教授。先后主持国家自然科学基金项目3项,以通讯作者或第一作者身份在SCT收录期刊发表论文18篇,2009年获得上海卫生系统青年人才最高荣誉奖—银蛇奖三等奖。作为研究团队成员之一,创制治疗骨关节炎中药新药“芍药舒筋片”“怀珍养肝胶囊”,获得新药发明专利授权2项。
《中医正骨》杂志简介
《中医正骨》杂志是国家中医药管理局主管、中华中医药学会和河南省正骨研究院联合主办、国内外公开发行的国家级中医骨伤科学术性期刊,是中华中医药学会系列杂志和全国中医药优秀期刊。
本刊具有中医特色突出、临床实用性强、办刊定位准确、发行量大、图文并茂等特点。作为骨伤专业发行面较广、影响较大的一份国家级学术刊物,期发行量近万份;先后被《中国科技核心期刊数据库》《中国学术期刊综合评价数据库(CAJCED)》《中国期刊全文数据库(CJFD)》《中国期刊网》《中国学术期刊(光盘版)》《中文科技期刊数据库》(维普网)、《万方数据库》《中文生物医学期刊文献数据库-CMCC》《中文生物医学期刊引文数据库-CMCI》、美国《乌利希期刊指南》、波兰《哥白尼索引》等多家大型数据库收录。
本刊的办刊宗旨是:突出中医特色,反映学术进展;交流新经验,报道新成果,传递新信息;介绍新技术、新器械;探讨新理论、新方法;以提高为主,兼顾普及;以理论和临床研究为主,兼顾基础研究;为弘扬中国传统医学,提高中医骨伤科学术水平和医疗、科研、教学质量,促进中医骨伤科现代化服务。
本刊的读者对象为:中医、中西医结合骨伤科医疗、教学、科研工作者及中医大中专院校的骨伤专业学生。
本刊为月刊,大16开,彩色胶印;辟有临床研究、基础研究、综述、专家述评、专题讨论、学术争鸣、学术探讨、影像诊断、骨伤科护理、名老中医经验菁华、诊治失误案例分析及个案报道等栏目。本刊各期的选题选择与各部位损伤、退变有关的临床研究、实验研究、理论探讨、诊断治疗、护理康复等各方面的文章。
《中医正骨》杂志由我国中医药界首位“白求恩奖章”获得者、首批国家级非物质文化遗产项目——中医正骨疗法的代表性传承人之一、我国中医骨伤科高等教育的开拓者和奠基人之一、洛阳平乐郭氏正骨第6代传人、全国中医骨伤科著名专家郭维淮主任医师担任主编,110余位国内知名骨伤科专家组成编委会。
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用于: 1.缓解类风湿关节炎、骨关节炎、脊柱关节病、痛风性关节炎、风湿性关节炎等各种关节炎的关节肿痛症状; 2.治疗非关节性的各种软组织风湿性疼痛,如肩痛、腱鞘炎、滑囊炎、肌痛及运动后损伤性疼痛等; 3.急性的轻、中度疼痛如:手术后、创伤后、劳损后、痛经、牙痛、头痛等; 4.对成人和儿童的发热有解热作用。
健客价: ¥41.急慢性风湿性、急慢性关节炎、急慢性强直性脊椎炎、骨关节炎。 2.肩周炎、滑囊炎、肌腱炎及腱鞘炎。 3.腰背痛、扭伤、劳损及其他软组织损伤。 4.急性痛风。 5.痛经或附件炎、牙痛和术后疼痛。 6.创伤后的疼痛与炎症,如扭伤、肌肉拉伤等; 7.耳鼻喉严重的感染性疼痛和炎症(如扁桃体炎、耳炎、鼻窦炎等),应同时使用抗感染药物。
健客价: ¥4.3塞来昔布适用于: 1)用于缓解骨关节炎(OA)的症状和体征。 2)用于缓解成人类风湿关节炎(RA)的症状和体征。 3)用于治疗成人急性疼痛(AP)(见[临床试验])。 4)用于缓解强直性脊柱炎的症状和体征。
健客价: ¥38本品为非甾体抗炎药。临床可用于下列情况。 1、镇痛、解热:可缓解轻度或中度的疼痛,如头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛及月经痛,也用于感冒和流感等退热。本品仅能缓解症状,不能治疗引起疼痛和发热的病因,故需同时应用其他药物对病因进行治疗。 2、抗炎、抗风湿:为治疗风湿热的常用药物,用药后可解热、使关节症状好转并使血沉下降,但不能去除风湿热的基本病理改变,也不能治疗和预防心脏损害及其他合并症。 3、关节炎:除
健客价: ¥1.8补脾健胃,利湿止泻。用于脾胃虚弱,饮食不消,或泻或吐,形瘦色萎,神疲乏力。
健客价: ¥28透窍消肿,祛风退热。用于慢性鼻窦炎、鼻炎及鼻塞头痛,浊涕臭气,嗅觉失灵等。
健客价: ¥25清热利湿,利胆排石。用于湿热蕴毒、腑气不通所致的胁痛、胆胀,症见胁肋胀痛、发热、尿黄、大便不通;胆囊炎、胆石症见上述证候者。
健客价: ¥20舒肝理气,散郁调经。用于肝气不舒的两胁疼痛,胸腹胀闷,月经不调,头痛目眩,心烦意乱,口苦咽干,以及肝郁气滞所致的面部黧黑斑(黄褐斑)。
健客价: ¥45本品为非甾体抗炎药。临床可用于下列情况。1. 镇痛、解热:可缓解轻度或中度的疼痛,如头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛及月经痛,也用于感冒和流感等退热。本品仅能缓解症状,不能治疗引起疼痛和发热的病因,故需同时应用其他药物对病因进行治疗。2. 抗炎、抗风湿:为治疗风湿热的常用药物,用药后可解热、使关节症状好转并使血沉下降,但不能去除风湿热的基本病理改变,也不能治疗和预防心脏损害及其他合并症。3.关节炎:除风
健客价: ¥3.8本品适用于 - 治疗骨关节炎急性期和慢性期的症状和体征 - 治疗急性痛风性关节炎 -治疗原发性痛经 处方选择性环氧化酶-2抑制剂应基于对个体患者风险的全面评估(参见【注意事项】)。
健客价: ¥33健脾和胃,平肝杀虫。用于脾弱肝滞,面黄肌瘦,消化不良。
健客价: ¥25.2降气化痰,止咳定喘。用于风寒入肺,肺气不宣引起的咳嗽痰多,喘促胸闷,周身酸痛或久咳不止,以及老年支气管炎咳嗽。
健客价: ¥25收敛止泻,解毒消食。用于湿热泄泻,伤食泄泻。
健客价: ¥22塞来昔布适用于: 1)用于缓解骨关节炎(OA)的症状和体征。 2)用于缓解成人类风湿关节炎(RA)的症状和体征。 3)用于治疗成人急性疼痛(AP)(见[临床试验])。 4)用于缓解强直性脊柱炎的症状和体征。
健客价: ¥102辛凉透表,宣肺止咳,清热解毒。用于外感风热,发热恶寒,头痛咳嗽,咽喉肿痛。
健客价: ¥35清肺,化痰,止咳。用于痰热咳嗽,痰多,色黄黏稠,胸闷口干。
健客价: ¥16煎药
健客价: ¥148本品用于缓解骨关节炎的疼痛症状。
健客价: ¥60用于: ①缓解类风湿关节炎、骨关节炎、脊柱关节病、痛风性关节炎、风湿性关节炎等各种关节炎的关节肿痛症状; ②治疗非关节性的各种软组织风湿性疼痛,如肩痛、腱鞘炎、滑囊炎、肌痛及运动后损伤性疼痛等; ③急性的轻、中度疼痛如:手术后、创伤后、劳损后、痛经、牙痛、头痛等; ④对成人和儿童的发热有解热作用。
健客价: ¥7.5① 缓解类风湿关节炎、骨关节炎各种慢性关节炎的急性发作期或持续性的关节肿痛症状; ② 各种软组织风湿性疼痛,如肩痛及运动后损伤性疼痛等;③ 急性的轻、中度疼痛如:原发性痛,牙痛,头痛等。
健客价: ¥5.9散瘀止血,消肿定痛。用于跌扑肿痛。
健客价: ¥228.8滋肾养肝。用于肝肾阴亏的眩晕、耳鸣、目涩畏光、视物昏花。
健客价: ¥38-骨关节炎症状加重时的短期症状治疗。 -类风湿性关节炎和强直性脊柱炎的长期症状治疗。
健客价: ¥16.7骨关节炎症状加重时的短期症状治疗。- 类风湿性关节炎和强直性脊柱炎的长期症状治疗。
健客价: ¥4