股骨颈骨折内固定的稳定优化

三枚空心拉力螺钉平行固定是股骨颈骨折最常见的内固定方法，但对于PauwelsⅢ型、股骨颈后内侧粉碎及严重骨质疏松的股骨颈骨折患者，传统三枚空心拉力螺钉平行固定容易失败。如Pauwel'sⅢ型股骨颈内固定术后的总体翻修率高达18％[Slobogean2015]。本文就股骨颈骨折内固定稳定性的优化问题进行简单综述：

几种不稳定的股骨颈骨折类型：

PauwelsⅢ型

垂直剪力大，易内翻、固定失败、骨不连。

内翻、断钉

股骨颈粉碎骨折

（尤其股骨颈后内侧粉碎者）

严重骨质疏松

传统固定理念

正三角平行空心钉

（Triangleconfigurationinparallelwiththeneck）

平行置钉、滑动加压。

贴边固定,通过骨皮质，对骨质疏松者稳定性尤其重要（下图示）：

优点：

两枚螺钉靠近骨质坚硬的股骨矩，固定较牢固，可有效对抗股骨颈内侧的压应力，防止退钉。

缺陷：

A.由于股骨颈上宽下窄，正三角固定时螺钉间距小，应力相对集中，会增加转子下骨折的发生概率。因此，正三角形固定应避免在小转子以下进钉。

B.仅靠一枚螺钉固定张力侧骨小梁，抗剪切能力较弱。

倒三角平行空心钉

（Invertedtriangleconfigurationinparallelwiththeneck）

是目前最常见的内固定方式。

平行置钉、滑动加压（同正三角）。

贴边固定通过骨皮质，对骨质疏松者尤其稳定（下图示）：

优点：

A.倒三角增强了对股骨颈外侧张应力的抵抗，能耐受更高的垂直负荷，力学稳定性更佳。

B.倒三角固定更符合股骨近端上宽下窄的解剖特点，置钉较为容易，且三枚螺钉分散，更有利于局部的生物力学固定。

缺点：

倒三角固定时，上方的两枚螺钉会破坏股骨头的血供，从而增加股骨头坏死的风险。

髓内钉固定

（Intramedullarynailfixation）

对于合并股骨干骨折的股骨颈骨折，选择髓内钉较其它固定方式有优势。

动力髋螺钉

（Dynamichipscrew,DHS）

比较适合骨质疏松及基底骨折质部分的股骨颈骨折（坎贝尔12版，pp2572）。

也可全螺纹钉防旋，以减少过度加压导致的股骨颈短缩，但增加了不愈合的风险。

股骨近端锁定钢板

(Proximalfemorallockingplate,PFLP)

比较适合严重骨质疏松及股骨颈粉碎骨折者(坎贝尔12版)；但由于锁定固定缺乏滑动加压，易致骨不连。

角翼钢板

（bladescrew）

较少使用，偶用于翻修和外翻截骨固定。

上图股骨颈骨折空心钉固定失败，内翻畸形、不愈合。行转子间外翻截骨翻修术改用角翼钢板固定（坎贝尔12版，pp2736）。

优化固定新理念

角稳定滑动髋钢板

（Telescopinghipplate）

该固定方式将角稳定与滑动加压结合起来。但文献报道：骨不连/再移位：15.4%；头坏死：11.1%；转THA：20.7%[Mir2015]。

（Telescopinghipplate）

与TargonFN相似，是ZimmerBiomet研发的新产品，尚需多中心临床对照实验验证。

第4枚横形拉力螺钉

（The4thtranverselagscew）

第4枚横形拉力螺钉垂直于PauwelsⅢ型骨折线，能对垂直的骨折面起到加压作用，可明显增加平行螺钉固定的稳定性。

在股骨颈内后侧粉碎骨折者，骨折不稳定，增加第4枚横形螺钉也可明显增加固定的稳定性。

双平面固定

（又称“F”固定技术）

(biplanedouble-supportedscrewfxation，BDSF技术)

螺钉分布在前后位X线片呈字母“F”形而得名。

优点：

A.远端空心钉大角度强斜置人，增加了股骨干支撑处的力臂，保证了两支撑点间足够大的距离，从而降低两支撑点的压力负荷（如下图示）：

B.双支撑点、双平面固定具备较强的抗压和抗剪力作用，生物力学性能优越，尤其适用于骨质疏松患者（如图示）:

C.增加了螺钉间距，有效避免应力集中，降低螺钉退出、断裂等风险。

缺点：

A.螺钉置入有一定难度，沿股骨颈切线置入时有损伤皮质导致医源性骨折的风险。

B.在股骨头内分散的螺钉置入有增加股骨头缺血性坏死的风险。

内侧支撑钢板

（medialbuttress）

Medialbuttress是指在股骨颈骨折解剖复位、平行拉力钉常规加压后，于股骨颈下内侧、放置一块3-4孔三分之一管型钢板、重建钢板或其它微型钢板，在紧靠骨折尖下方打入一枚穿过双层皮质的防滑螺钉（Buttressscrew），再在远、近侧根据情况打入第二枚或更多螺钉。这样，通过钢板的支撑作用可将骨折断端间的垂直剪切力转化为利于骨折愈合的压应力（图1）。这种应力转化有利于预防垂直型不稳定股骨颈骨折常见的内翻塌陷及不愈合并发症[Mir2015]。

后记

文献报道，PauwelsⅢ型股骨颈骨折多由高能量损伤所致，多为青壮年患者。由于垂直剪力较大，易于内翻，固定失败。其骨不连达16-59%；股骨头坏死率达11-86%[Protzman1976;Liporace2008]。传统的多枚空心钉平行加压固定并不能完全解决稳定性问题，近年来出现了一些新的优化固定理念及其固定方式，有部分与传统固定方式进行了固定强度的比较（如下图示）；有的尚未得到大样本、多中心的临床随机对照实验（RCTs）,仅供参考。