一文掌握关于髋臼骨折的分型

髋臼骨折是创伤骨科临床及科研的重点、难点、热点。创伤骨科医师需要从基本的解剖、受伤机制等入手，熟稔髋臼骨折的分型，根据不同类型髋臼骨折的特性制定出针对性的治疗方案，为加速病人康复奠定坚实的基础。因此，髋臼骨折的分型（尤其是Judet-Letournel分型）在指导临床实践方面有着极其重要的作用。

应广大创伤骨科同道的邀请，我提纲携领地撰写了这篇文稿。文中简要地列举了与髋臼骨折诊断、分型及治疗有关的解剖、知识点、受伤机制、影像评估等内容，展示了髋臼骨折分型系统的具体某一类型的影像资料和/或示意图（其中不乏对JOT-OTA髋臼骨折分型文献里示意图疏漏差错的修改）。

由于时间、精力以及篇幅的限制，我没有就上述内容进行详细阐述。因此，对于喜爱髋臼骨折诊疗的创伤骨科新手来说，或许您们还需要从其他书籍、文献等资料中吸取更多的基础知识并在临床实践中多加磨练。对于老手来说，且权当复习吧，也许，大家也能咂摸出些不同滋味。为了加深大家的理解和测试大家对髋臼骨折分型的掌握程度，我在文末增添了一些试题，分型试题均给出了骨盆正位、髂骨斜位及闭孔斜位X线片，但未提供CT图像，目的在于与大家一同磨炼眼力和提升脑力。要知道，我们敬仰的髋臼骨折临床科学奠基人，伟大的EmileLetournel老师就是在这三位片海里总结出了历经半个世纪且被全世界范围内的创伤骨科临床实践检验的分型系统的。

由于能力有限，文中不免有疏漏谬误，请广大创伤骨科同道不吝批评斧正。

一基础内容

1.髋臼骨折的定义：

髋臼骨质的连续性、完整性中断。

2.相关解剖：

2.1骨性解剖

2.1.1髋臼：髋臼是一个不完全的类半球面，由一个马蹄窝样关节面（horseshoe-shapedarticularsurface）围绕一个髋臼窝（cotyloidfossa）（非关节面）构成，传导躯干到下肢的负荷，由两个柱（Letournel和Judet描述为倒“Y”形）支撑。

髋臼构成及其支柱

2.1.2马蹄窝：髋臼的关节面部分。

2.1.3髋臼窝：髋臼的非关节面部分，由股骨头圆韧带占据。

髋臼=马蹄窝样关节面部分（红色）+髋臼窝非关节面部分（蓝色）

2.1.4泪滴：髋臼窝底的骨皮质在骨盆正位上的特殊表现。

泪滴

2.1.5前柱：由髂骨翼的前半（包括髂前上下棘）、髋臼的前半以及耻骨组成。

2.1.6后柱：由坐骨（包括坐骨棘）、髋臼后半以及坐骨大切迹的密质骨组成。

髋臼前柱及后柱的解剖

髋臼前柱及后柱的区分方法：髂窝前方的髂骨即前柱的高位部分，逆光观察，髂窝、髋臼窝及耻坐骨支相对透光区三者连线可区分前后柱

2.1.7臼顶：对接股骨头的髋臼关节面的负重部分。髋臼骨折的治疗目标是重建臼顶与股骨头的同心圆匹配。Matta教授描述髋臼关节面头端10mm的连续轴向CT断层相当于负重顶。

髋臼顶（红色）位于髋臼窝（蓝色）头端

2.1.8四边体：真骨盆外界的平整骨板，构成髋臼的内壁。

髋臼四边体，即髋臼内壁（红色+蓝色）

2.1.9髂耻隆起：髋臼前柱覆盖股骨头的骨突，构成髋臼的前壁。

髋臼髂耻隆起（前壁）

2.2软性解剖：

2.2.1血管：髂血管、股血管、闭孔血管、臀上/下血管、死亡冠（Coronamortis/crownofdeath，腹壁下血管与闭孔血管的交通支）等。

2.2.2神经：腰骶丛、股神经、坐骨神经、闭孔神经、臀上神经、股外侧皮神经等。

2.2.3脏器：精索（子宫圆韧带）、膀胱、尿道、阴道、直肠等。

髋臼周围重要软组织结构

死亡冠

后柱骨折端损伤臀上动脉案例

3.相关知识点：

3.1马刺征（spursign）：主体骨（与躯干正常相连的髂骨残部）的最远端外侧骨质在骨盆平片（在闭孔斜位片上最佳）上所显示的马刺样表现，是髋臼双柱骨折的特有征象。

马刺征：主体骨远端外侧皮质，双柱骨折特有表现

3.2鸥翼征（gullwingsign）：在骨盆正位平片上所表现出的类似海鸥展翼征象，是臼顶内份关节面及对应软骨下骨压缩骨折的特有征象，为不良不良预后的指代征象。

鸥翼征：臼顶内侧骨软骨压缩骨折，预后不良的标志

3.3顶弧角（roofarcangle）：此概念由JoelM.Matta教授提出，用以评估髋臼骨折后头臼的匹配度以及稳定性，在非牵引情况下测量自骨盆正位（中顶弧角）、闭孔斜位（前顶弧角）及髂骨斜位（后顶弧角）。

3.3.1测量方法：①确定股骨头旋转中心（a），②通过a作垂线（A），③确定骨折髋臼的端点（b），④连接点a、b得到线段AB，⑤线段AB与线A所间隔的髋臼关节面所对应的角即顶弧角。

3.3.2参考值：Matta标准：前、中、内顶弧角均＞45°。Vrahas标准：前顶弧角＞25°，中顶弧角＞45°，后顶弧角＞70°。

3.3.3适用范围：后柱、前柱、横形、T形、前柱+后半横形骨折。

3.3.4排除范围：后壁、前壁及双柱骨折。

中顶弧角（骨盆正位）、前顶弧角（闭孔斜位）及后顶弧角（髂骨斜位）

3.4继发相容性（Secondarycongruence）：在非牵引状态下，股骨头与骨折的髋臼（顶）之间形成良好匹配。

3.4.1在上述3个位置X线片上均可维持，有明显手术禁忌症，可进行保守治疗。

3.4.2是决定选择非手术治疗方案的必要而非充足因素。

3.4.3其他决定选择非手术治疗方案的因素包括：①关节活动限制性移位程度（ROM-limitingdisplacement），②下肢短缩程度。

3.4.4即便是继发相容性良好，保守治疗的效果仍差于获得解剖复位的内固定手术。

股骨头与髋臼顶的继发相容性

3.5Morel-LavalleeLesion：Morel-Lavallee损伤即软组织闭合脱套伤（closeddeglovinginjury），由钝性剪切暴力导致软组织的浅筋膜自深筋膜剥离，支配浅表组织的血管、淋巴管撕裂，进而血液、淋巴液及坏死的脂肪组织填充剥离后的腔隙。最早于1953年由法国医生MauriceMorel-Lavallee描述。可发生于躯体许多部位。为了彰杨MauriceMorel-Lavallee在此方面的研究，Letournel和Judet于1993年将大转子周围的软组织闭合脱套伤命名为Morel-Lavallee损伤。

左股骨近端Morel-Lavallee损伤，闭式冲洗引流，加压包扎

二受伤机制

1.高能量（high-energy）暴力：多见于青壮年非骨质疏松人群。

2.低能量（low-energy）暴力：多见于老年骨质疏松人群，低位前柱骨折为最常见骨折类型。

低能量暴力作用于质疏松骨，多出现低位前柱甚至臼顶压缩骨折（鸥翼征）

3.间接暴力（Indirectforce）：由股骨近端传导，最常见。

间接暴力经股骨近端传导至髋臼，近端的不同状态会导致不同类型骨折

4.直接暴力（directforce）：直接作用于髂骨，常导致孤立的前柱高位骨折。

孤立的前柱高位骨折，多由直接暴力作用于髂骨翼所致

三影像评估

1.X线片：三个位置的系列X线检查，包括骨盆正位及Judet位（包括髂骨斜位及闭孔斜位），为髋臼骨折分型诊断的必备检查。

1.1骨盆正位：髂坐线、髂耻线、泪滴、臼顶、前壁边缘、后壁边缘等。

1.2髂骨斜位：后柱及前壁边缘。

1.3闭孔斜位：前柱和后壁边缘。

2.CT轴向扫描，2D（冠状位、矢状位、股骨颈长轴位、股骨颈钟表位等等）/3D【阴影表面处理（shadedsurfacerendered）和/或容积处理（volumerendered）（有人称之为“ghostimages”）】重建。

阴影表面（左）及容积渲染3D重建

四髋臼骨折的分型

1.解剖（Judet-Letournel）分型：应用范围最广，临床指导价值最高。

1.1简单（elementary）5型：后壁、后柱、前壁、前柱、横形。

1.1.1后壁骨折（25%）

1.1.2后柱骨折（3%~5%）

1.1.3前壁骨折（1%~2%）

1.1.4前柱骨折（3%~5%）

前柱骨折位置高低区分：A.极低（经髂耻隆起），B.低（经髂耻隆起及髂前下棘间），C.中间（经髂前上下棘间），D.高（经髂嵴）

1.1.5横形骨折（5%~19%）

横形骨折线位置区分：臼顶下（infratectal，红色），臼顶旁（juxtatectal，蓝色），经臼顶（transtectal，紫色）

1.2复杂（associated）5型：后柱+后壁、横形+后壁、T型、前柱/壁+后半横形、双柱。

1.2.1后柱+后壁骨折（3%~4%）

1.2.2横形+后壁骨折（20%）

1.2.3T型骨折（7%）

横形骨折线位置区分同横形骨折

1.2.4前柱/壁+后半横形骨折（7%）

1.2.5双柱骨折（23%）

2.全面（OTA）分型：数字字母系统。62=髋臼，A=部分关节面受累（累及单壁和/或柱）；B=部分关节面受累（累及前及后柱）；C=完全关节面受累（全部关节面与主体骨失连）。

2.162-A1：后壁骨折（1.单个折块，2.多个折块，3.折块不论多少+边缘压缩骨折）。

2.262-A2：后柱骨折（1.骨折仅位于坐骨范围内而不累及闭孔，2.骨折累及闭孔，3.后柱+后壁骨折）。

2.362-A3：前壁/柱骨折【1.前壁骨折，2.高位（经髂嵴）前柱骨折，3.低位（不经髂嵴）前柱骨折】。

2.462-B1：横形骨折（1.臼顶下型，2.臼顶旁型，3.经臼顶型）。

2.562-B2：T形骨折（1.臼顶下型，2.臼顶旁型，3.经臼顶型）。

2.662-B3：前柱/壁+后半横形骨折（1.前壁，2.高位前柱，3.低位前柱）。

2.762-C1：双柱骨折（前柱及后柱均高位，1.前柱及后柱均为单块，2.后柱单块+前柱多块，3.不论前柱多少折块+后柱+后壁）

2.862-C2：双柱骨折（前柱及后柱均低位，1.前柱及后柱均为单块，2.后柱单块+前柱多块，3.不论前柱多少折块+后柱+后壁）

2.962-C3：双柱骨折【累及骶髂关节（方式不同于髂骨的新月形骨折，即Young-BurgessLC-II/OTA-61B2.3型骨盆骨折），1.不论前柱骨折情况+后柱单块，2.后柱多段+前柱高位（单块或多段），3.后柱多段+前柱低位（单块或多段）】。