颈椎病的4种治疗手段 孰优孰劣？

颈椎病是临床常见病，但很多医生对其概念模糊，门诊碰到颈肩痛患者就盖上「颈椎病」的帽子。

颈椎病专家共识（2018版）将颈椎病分为颈型、神经根型、脊髓型和其他型，淡化无确切发病机制的交感型颈椎病和椎动脉型颈椎病，并给出颈椎病的明确定义：颈椎椎间盘退行性改变及其继发的相邻结构病理改变累及周围组织结构(神经、血管等)并出现与影像学改变相应的临床表现的疾病。

一则病例探讨

患者女，54岁，颈痛1年伴右上肢疼痛麻木3月余，查体：右侧臂丛牵拉试验阳性，右前臂外侧及拇指感觉过敏，严格保守治疗效果不佳，拟行手术治疗，片子如下（可上下滑动阅片）：

带着问题往下看吧?

神经根型颈椎病的诊断标准

较典型的神经根症状(手臂麻木、疼痛)，其范围与颈脊神经所支配的区域一致，体检示压颈试验或臂丛牵拉试验阳性；

影像学检查所见与临床表现相符合；

除颈椎以外病变(胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎及肺尖部肿瘤等)所致，以上肢疼痛为主的疾患。

神经根型颈椎病的治疗

首选非手术治疗，90%患者经保守治疗可明显改善症状。

非手术治疗主要有头颈牵引（强调小重量、长时间、缓慢、持续的原则）、物理治疗（颈托制动、热疗、电疗）、运动疗法、药物疗法（非甾体类抗炎药物、神经营养药物及骨骼肌松弛类药物）和传统医学（适度按摩，慎重操作）。

如经严格保守治疗无效，则需手术治疗。

ACDF被很多医生认为是手术的金标准

ACDF适应证：相对宽泛，可用于伴有明显骨赘、不稳和后凸畸形的神经根型颈椎病。

既往研究表明，ACDF疗效与病程密切相关，对于需要手术的颈椎病患者，病程短者可获更好的、具有统计意义的神经根性症状的改善（详见：神经根型颈椎病病程超6个月手术效果更差）。

但该术式也存在椎间高度降低、相邻节段退变、假关节形成及内固定松动、断裂、螺钉脱出、感染、延迟愈合等问题。

零切迹颈椎间融合器的应用

零切迹颈椎间融合器的优点如下：

无需应用传统ACDF手术中的钛板，可减少对椎体前侧食管及软组织的刺激，术后吞咽困难的发生率明显降低；

避免应力集中和邻近节段的影响，可减少邻椎病和术后内固定断裂的发生；

大多数此类融合器被设计为前高后低，更有助于恢复颈椎生理性前凸，减少轴性疼痛的发生；

融合器和固定装置一体化且自锁式固定，即刻稳定性更加可靠，能有效避免融合器脱出并提高颈椎后伸的稳定性。

目前临床常用的零切迹颈椎间融合器有AO公司的Zero-P零切迹双向螺钉、ROI-C零切迹自稳型颈椎融合器、法国LDR公司的MC+单嵌片自锁式颈椎融合器和美敦力公司的PeekPrevail颈椎椎间融合器内固定系统。

CDR并发症较少

CDR适应证：1.压迫来自前方，无明显骨性压迫，前路可彻底减压；2.病变节段尚存一定的活动度，不伴有明显的椎管狭窄、椎间不稳，无明显后凸畸形；3.责任节段一般不超过2个。

CDR保留颈椎生理运动，可使手术节段和邻近节段的运动和旋转中心更接近于自然状态，但可能会出现异位骨化及自发性椎间融合。严格的手术适应证及费用问题，限制了它的应用。

ACDF和CDR的比较

两者都有手术减压所带来的并发症，比如硬膜囊撕裂引起的脑脊液漏、吞咽困难、食管、血管损伤、声音嘶哑、轴性颈痛等并发症。

据报道颈前路减压手术中脑脊液漏发生率0.2%～0.5%，因ACDF及CDR术中视野狭小，直接缝合几乎不可能，可采用明胶海绵、肌瓣、脂肪填塞，但不能压迫脊髓。

最新Meta分析（2018年BoneJointJ）比较了14个随机对照研究（RCTs），发现CDR与ACDF治疗症状性颈椎退行性疾病具有相同的临床结果，但CDR并发症发生率较低，可明显降低邻近节段疾病的发生。

Key-hole技术逐渐受关注

Key-hole技术适应证：突出髓核（软性）压迫神经根，以根型症状为主要表现或伴有继发性椎间孔狭窄。

Key-hole技术的开展需严格把握适应证，避免为了微创而微创。要求熟练掌握内镜操作，学习曲线长，对于镜下解剖及传统ACDF不熟悉者，谨慎开展，有导致神经根损伤、硬膜囊破裂、复发和椎体不稳的风险。