肱骨干骨折MIPO好还是IMN好？

目前肱骨干骨折的的手术方法包括传统切复内固定（ORIF）、微创钢板固定（MIPO）以及髓内钉固定（IMN），但究竟哪种更好，至今也没个定论。

来自澳大利亚皇家布里斯班妇女医院的Davies等医师采用病例配对比较的方法，通过比较骨不愈合、医源性桡神经损伤和感染这3个主要并发症的发生率评估了MIPO和IMN治疗肱骨干骨折的效果。

骨哥也将以此为切入点展开讨论。

研究简介

回顾性研究，严格筛选2004年至2012年MIPO或IMN治疗的肱骨骨折病人。最终，两组各纳入15例，均为OTA12A/B/C型骨折。两组均包括肱骨近、中、远1/3骨折，另一维度来说也均包括横行骨折、螺旋骨折、粉碎骨折。两组各有8例患者存在能增加骨折延迟愈合和并发症发生率的疾病——总之，两组基线值具有可比性。

IMN组患者采用顺行肱骨髓内钉固定术。近端切口选在肩峰前外侧，切口长约3-4cm，切开三角肌，充分暴露，使肩袖损伤最小化。远端锁钉切口选在远端的前侧，以降低桡神经损伤的风险。

MIPO组患者采用经典术式（见下文图2）进行。近端切口选在胸大肌止点水平，肱二头肌肌腱外侧，切口长约4～5cm。远端切口选在肘横纹上一横指处，长约4～5cm。识别并保护前臂外侧皮神经以利于此区域的操作，切开肱肌暴露肱骨干，前臂旋后以免损伤桡神经。于两个切口间建立肌肉下隧道并在肱骨前方放置钢板、完成复位和螺钉固定（见下文图3）。

如前所述，观察3个主要并发症：骨不愈合、桡神经损伤和感染（骨愈合定义为X线片中4个骨皮质至少有3个骨皮质存在连续性骨痂或骨折线消失）。

经过1年随访，MIPO组只有1例患者发生骨不愈合，无桡神经损伤和感染，有1患者需要翻修手术；IMN组则有8例发生并发症，包括3例医源性桡神经损伤、4例骨不愈合和1例感染，且有4例患者需要翻修。两组间的总体并发症发生率有显著差异，但每一种并发症发生率则无显著差异。

骨哥评价

在该研究中，表观上看MIPO的术后总并发症发生率低于IMN，似乎可以认为MIPO优于IMN，但由于样本量过少，具体到每个并发症却并无统计学差异。

也正是由于样本量过低，单纯从该研究结果出发，我们并不能就此得出MIPO优于IMN的确切结论——然而这也从侧面体现出，当前这两类手术临床开展的都不多。

传统的ORIF仍是肱骨干骨折治疗的「金标准」，其优点是复位成功率高且肩肘关节并发症发生率低，但其最大缺点是手术切口大、容易引起医源性绕神经损伤和术后感染（图1）。

传统的钢板螺钉固定虽然可以获得较好的复位成功率，但由于手术切口大，范围广，其容易造成桡神经损伤和术后感染

MIPO最早被用于股骨远端骨折的治疗。后来有研究者将其用于肱骨干骨折中，结果发现它在保证骨折稳定的同时能减少骨不愈合、医源性桡神经损伤和术后感染的发生率，更优于ORIF。（图2、3）

肱骨干前方微创钢板固定术中照片：A，近端切口并且识别头静脉；B，远端切口并且识别前臂外侧皮神经；C，经皮置入钢板的远近两个入切口

A，肱骨干中1/3横行骨折术前X线片;B，肱骨干前方经皮微创钢板固定术后x线片，骨折对位对线良好

IMN作为一种应用20多年的术式（图4），与ORIF相比，其最大优势是手术切口小、不易引起医源性桡神经损伤以及手术时间较短，而其缺点是肩关节并发症发生率高以及容易导致二次手术。

肱骨干骨折的髓内钉固定A,肱骨干骨折；B/C，骨折整复并置入导针；D，髓腔扩髓；E，用于插入近端螺栓的外侧瞄准臂；F，透视检查复位情况以及螺钉位置.

通过搜索文献，骨哥发现有关肱骨干骨折手术治疗的研究质量参差不齐。曾有比较肱骨干骨折各个术式的META分析，虽然得出MIPO优于其他两种术式的结论，但由于纳入的研究是回顾性研究且质量较差，混杂因素过多，因此骨哥认为其结果可信度并不高。

总而言之，在当前没有指南也没有更为可信证据的情形下，对于肱骨干骨折的手术选择应该个体化，并且把握好适应症。更重要的是，不管采用哪种术式，仔细和精确的手术技巧才是避免上述3大并发症的关键。

为了缔造更优质的证据，各位骨科站友、骨哥粉丝也不妨在工作中尝试新的术式。