5病例带你学会足踝部骨折的超声诊断

X线平片是诊断足踝部骨折的首选方式，其次还可选择CT和MRI，然而超声检查在肌肉骨骼损伤诊断中有着不同于前3种影像学检查方式的优势，有可能发现微小或隐匿性骨折。

韩国学者Jin等人报道了通过彩色多普勒超声结合实时动态扫描准确诊断足踝部骨折的方法，文章发表在2018年第6期的JUltrasoundMed杂志上。

作者回顾性分析了5例足踝部急性损伤病例，行超声检查的疑似骨折患者依据渥太华踝关节准则（OAR），即足踝区疼痛且伴以下指征之一：（1）内踝周围压痛;（2）外踝周围压痛;（3）无法负重行走超过4步。

超声检查时患者取卧位，踝部置于检查者大腿上以便动态扫查（图1）。静态扫查足踝部确定是否存在骨折声像。动态扫查时，探头紧贴于疑似骨折部位皮肤，按压远端达运动极限，观察骨皮质是否分离和加宽，分离部是否产生多普勒信号。

CDFI检查时，PRF范围设置在1000～2500Hz，可适当调节增益避免伪影。平均扫查时间为10分钟，最终诊断由X片或CT证实。

病例1

患者女，63岁，行走时踝关节扭伤，尚能负重行走。右外踝稍肿，瘀青，疼痛。OAR（+）。

超声检查示骨皮质回声中断，周围软组织水肿，腓骨远端皮质周围骨膜增厚（图2A）。回声中断区加压可出现压痛。内翻应力动态扫查发现不连续区间隙扩大，骨皮质内混响回声增加，与踝关节中立位相比，间隙宽度增加到1.2mm（图2B和视频1）。在内翻应力动态扫查期间，间隙内和上方能量多普勒（PD）信号增加。当间隙发生运动时，PD信号更明显（图2C和视频2）。声像图所见符合腓骨远端骨折，后经X线检查证实（图2D）。

图2右侧腓骨骨折。图A腓骨远端中立位长轴声像图，可见骨皮质局部中断（白色箭头）、中断处混响伪像（三角箭头）、骨膜增厚（黑色箭头）和周围软组织水肿；图B腓骨远端最大内翻应力长轴声像图，可见骨皮质间隙（白色箭头）增加至1.2mm，混响伪像（三角箭头）更为明显（视频1）；图C腓骨远端内翻应力长轴PD图像，可见随施加应力增加，间隙（白色箭头）处PD信号增加（三角箭头）；图DX线前后位片显示腓骨远端骨折（三角箭头）

病例2

患者女，67岁，摔倒致左踝扭伤１天。脚踝严重瘀青、肿胀，患腿能承受少量重量，左踝关节压痛明显，OAR（+）。

左踝关节超声检查示腓骨远端皮质不连续，中立位间隙宽度为0.7mm，周围软组织中度水肿，骨膜增厚（图3A）。内翻应力动态扫查中，间隙最大距离为1.8mm。随着间隙加宽，混响伪像逐渐明显（图3B和视频3），期间可见间隙内交替出现PD信号（图3C和视频4）。声像图表现符合腓骨远端骨折，X片证实为腓骨远端撕脱性骨折（图3D）。4周后再行动态扫查，未见裂隙和ＰＷ信号，表明骨折愈合（图3E和视频5）。

图3腓骨骨折影像。图A左外踝中立位长轴声像图，可见皮质不连续，裂隙宽约0.7mm（白色箭头），还可见混响伪像（三角箭头）、骨膜增厚（黑色箭头）和周围软组织水肿；图B左外踝内翻应力长轴声像图，间隙（箭头）增至1.8mm，混响伪像（三角箭头）更明显（视频3）；图C内翻应力长轴彩色多普勒图，多普勒信号（三角箭头）出现间隙内（箭头，视频4）；图D前后斜位X片显示腓骨远端撕脱骨折（箭头）；图E4周后左外踝长轴声像图，骨折部内翻应力后未见多普勒信号

病例3

患者女，64岁，踝关节扭伤５天。伤后次日，外院行X片检查未见骨折征象。4天后，左脚踝仍肿胀、瘀青及压痛。OAR（+）。

左外踝超声检查示中立位皮质不连续和外踝移位畸形，并可见骨膜增厚和周围软组织水肿（图4A）。内翻应力动态扫描中，间隙增加不明显，混响伪像也未增加（图4B和视频6）。因此，单纯动态扫查不能诊断骨折。在多普勒动态扫描中，间隙内可见多普勒信号，似与运动方向交替（图4C和D，视频7）。此时的声像图符合腓骨远端骨折，X线提示腓骨远端撕脱性骨折（图4E）。2周后，动态扫查未发现间隙和多普勒信号，表明骨折愈合（图4F和视频8）。

图4腓骨骨折影像。图A左外踝中立位长轴声像图，发现阶梯样畸形和皮质中断（白色箭头）、骨膜增厚（黑色箭头）和周围软组织水肿；图B左外踝内翻应力长轴声像图，不连续缺损（箭头）加宽不明显；图C和D为彩色多普勒伴内翻应力长轴图和应力释放图像，箭头示腓骨远端皮质不连续，在缺损间隙内出现彩色多普勒信号（三角箭头）；图E前后斜位X片显示腓骨远端骨折（箭头）；图F2周后左外踝长轴声像图，骨折部位施加应力未见多普勒信号

视频6内翻应力动态检查时裂隙未见增宽

病例4

患者女，71岁，右足急性损伤2天。外踝前外侧广泛水肿和压痛。压痛位于第五跖骨近端与骰骨远端。OAR（+）。

右足超声发现一长约7mm线状高回声碎片，骰骨远端背侧有声影（图5A）。对足行倒置并动态扫查，碎片在骰骨背侧移动0.8～1.0mm，表明碎片与骰骨分离（图5B和视频9）。碎片和骰骨下方之间检测到PD信号（图5C和视频10）。声像图表现符合骰骨远端背侧撕脱骨折。因周围骨骼遮蔽或重叠，X片未发现骨碎片（图5D和E）。CT证实骰骨背侧撕脱骨折（图5F和G）。

图5骰骨撕脱骨折图像。图A右骰骨（Cu）和第四跖骨（MT）长轴声像图示从骰骨远端表面分离的线状高回声碎片（三角箭头），间隙（箭头）在中立位为0.8mm；图B内翻应力长轴声像图，间隙（箭头）增至1.0mm；图C内翻应力长轴彩色多普勒图，动态扫查时在骰骨背面与碎片（三角箭头）间出现多普勒信号（箭头），相邻的关节处也出现了彩色多普勒信号（*）；前后位（图D）和斜位（图E）X片未显示骨折，足外侧可见籽骨（箭头）；CT横切面（图F）和冠状面（图G）显示骰骨背侧撕脱骨折（三角箭头）

病例5

患者女，77岁，右足扭伤１天，勉强支撑患腿重量。右第五跖骨粗隆周围出现瘀血、水肿和压痛。OAR（+）。

右第五跖骨超声检查显示跖骨粗隆皮质不连续，内可见混响伪像（图6A）。动态扫查中第五跖骨间隙从0.5增至0.9mm（图6B），且其内间断出现PD信号（图6C和视频11）。声像图符合第五跖骨骨折，X线检查证实右第五跖骨粗隆骨折（图6D）。

图6第五跖骨骨折影像。图A第五跖骨粗隆的长轴声像图，可见皮质不连续、台阶样畸形（箭头）和低回声的骨膜下血肿（黑色箭头），中立位间隙宽0.5mm，并出现混响伪像（箭头）；图B内翻应力长轴声像图，混响伪像（三角箭头）明显，间隙增至0.9mm；图C内翻应力长轴PD图像可见间隙内的多普勒信号（箭头）；图D相应X线片显示第五跖骨骨折（箭头）

作者指出，通常骨折的超声诊断标准包括：

（1）骨皮质不连续；

（2）皮质阶梯样畸形；

（3）骨膜下血肿；

（4）局灶性混响伪像；

（5）骨皮质上方软组织水肿；

（6）骨折位点压痛。

超声并不是诊断骨折的主要方法，尽管超声发现长骨骨折具有较高的灵敏度和特异性，但对关节周围短骨骨折的诊断价值仍不确定。

除了上述的诊断标准外，彩色多普勒超声动态扫描可以更准确和快速地检测出不明显的骨折，可作为另一种有用的骨折诊断技巧（原始文献PMID：29159856）。