膝关节的青年危机：髌骨的出轨

小李是一个二十多岁的姑娘，平时喜欢长跑、游泳等运动，然而最近让她苦恼的是她的膝关节经常出现前侧疼痛，而且疼痛的发作明显与上下楼梯及走路有关。为了解决这一问题，她来到骨科门诊就诊。问过病史及常规膝关节查体后，大夫例行让她拍膝关节正侧位及髌骨轴位的X光片。当看到片子的一刻，医生脱口而：“你的髌骨出轨了！”其实，所谓的髌骨出轨指的是髌骨不稳定，也是青年人前膝痛最常见的病因。

髌骨不稳定的定义

髌骨不稳定指外伤、先天性或后天性疾病使髌骨周围结构平衡受到破坏，髌骨偏离正常位置而发生脱位、半脱位或倾斜，以外侧移位最为常见。

髌骨不稳定的原因

正常股骨远端前方有一浅凹称为髌面，与髌骨相接。正常髌股关节面对合及关节面受力均匀，活动灵活。而维持髌骨平衡的因素主要包括静力因素和动力因素。静力因素包括髌韧带（限制髌骨上移）、内外侧支持韧带（限制髌骨侧方移位）、滑车沟的内外侧壁（限制髌骨侧方滑移）和髂胫束（加固髌骨外上方）等；而动力因素则主要指股四头肌的作用，股内侧肌的斜头肌纤维附着于髌骨内缘上处，当该肌收缩时，有向内牵拉髌骨的作用，这是拮抗髌骨外移（主要对抗股外侧肌的牵拉）、稳定髌骨的重要动力因素。

膝前区每一结构的异常，都可能使髌股关节失去正常的结构，导致作用于髌骨的拉应力异常，或出现髌骨运动轨迹异常，使髌骨处于不稳定状态。比如股内侧肌的萎缩或发育不良，内侧支持韧带松弛、断裂或撕裂，外侧支持韧带的紧张，高位髌骨（髌腱长于髌骨），膝关节力线异常:（Q角增大，以及膝内、外翻和膝反屈），髌骨形状异常（分裂髌骨、异形髌骨、髌骨小而扁平）和股骨髁异常（发育不良、继发变形或股骨外髁形状异常）等。

髌骨不稳定的症状和体征

症状：

膝前区疼痛，以膝前内侧为多见；打软腿或出槽感，此现象常是由于股四头肌无力或由于半脱位的髌骨滑出髁间沟所致；假性嵌顿，是指伸膝时出现的瞬间非自主性的限制障碍，常由半脱位的髌骨滑入滑车沟导致。

体征：

股四头肌萎缩，尤以股内侧肌为重；膝关节滑膜炎，膝关节肿胀，浮髌试验阳性；髌骨内缘及内侧支持带处压痛；为了维持正常的步态而引起的髌骨向外侧倾斜导致的髌骨“斜视”；膝关节伸直位时，压迫髌骨并使其上、下、左、右移动，可感到或听到髌骨下面有压轧音，并伴有酸痛，膝关节主动伸屈活动时亦可感到或听到压轧音；轨迹试验阳性（患者坐位于床边，双小腿下垂，膝关节屈曲90°，慢慢伸直，观察髌骨运动轨迹是否呈一直线。若有向外滑动，则为阳性）；恐惧征阳性（患者膝关节处于20-30°屈曲位，检查者向外推移其髌骨诱发半脱位或脱位时，患者产生恐惧不安和疼痛，使膝关节屈曲而使疼痛）；髌骨外移度增加。

髌骨不稳定的影像学检查

髌股关节X线检查是诊断髌骨不稳定的常用手段，通常包括膝关节正位、侧位及髌股关节轴位像。正位片中主要观察髌骨位置、髌骨高度以及髌骨及髁的外形。侧位片则可以显示有无髌骨软骨下骨质硬化和骨关节病的征象，以及判断有无高位髌骨。髌骨高度的测量，不同学者采用的计测方法不尽相同，如Blumensaat法、Laurin-Labelle法、Insall和Salvati法(比值法)、Blackburne-Peel法等。轴位片在检查髌股关节稳定性的诊断中具有重要意义，常用测量指标包括沟角、适合角、外侧髌股角、髌骨倾斜角、髌骨外移度和深度指数。其中髌骨外移度、适合角常用来判断髌骨的偏移，外侧髌股角和髌骨倾斜角可以评估髌骨倾斜；髌骨、股骨髁间沟的解剖改变及发育情况则需测量沟角、适合角、深度指数。

CT和MRI也是评估髌骨不稳定和软骨损伤的有力手段。

髌骨不稳定的治疗

髌骨不稳定的非手术治疗主要包括：限制活动，减轻髌股关节的负荷，减少髌股关节磨损；股四头肌练习，如等长性训练，直腿抬高训练；支具固定，限制及稳定髌骨；口服及外用非甾体消炎药，减轻髌股关节的骨性关节炎症状。

如患者症状较重，经上述保守治疗效果不显，多项检查证明其症状与髌股关节结构异常或髌骨力线不正有关，可考虑选用手术治疗。手术的核心目的是改善髌骨力线，恢复髌股关节正常的适合关系，重建伸膝装置。常用的手术方式包括外侧支持带松解术（内侧支持带紧缩术）、伸膝装置的近端重排、伸膝装置的远端重排、伸膝装置的远近端联合重排、髌骨切除和伸膝装置的重排、股骨髌面滑车成形术以及髌股关节置换等。临床中,不论哪种单纯的术式皆有较高的并发症,所以对髌骨不稳定的手术治疗以采用综合术式为宜。然而,什么是治疗髌骨不稳定最好的手术现在还没有答案,它依赖于较好的临床效果、低复发率、无膝关节痛以及长期随访无退变性关节炎。