刘先生,2月前干重体力农活1周后,出现右上肢抱孙女无力,起初未予重视,后症状越来越重,严重到抱不动孙女,且有胳膊变细了,才觉得是个大麻烦,到处求医,均无明显效果,于是前来求医。
查体:右侧肱二头肌萎缩,右上肢肌力3级,左上肢肌力5级,右手拇指、食指浅感觉减弱。
根据患者症状及体征,我们考虑可能为肌皮神经损伤导致。随后给患者进行了肌皮神经的超声检查:
超声下可见右侧肌皮神经较左侧明显增粗肿胀,回声减低。我们认为可能是由于患者用力劳动时,肱二头肌、喙肱肌用力,导致肌皮神经受到过度挤压,因此神经受损所致。
随后,在超声引导下我们对患者肌皮神经卡压处进行了神经水分离术以缓解患者神经卡压,具体过程见下面的图示和视频。
术后3天我们对患者进行了复查,患者右侧肱二头肌肌力已经明显好转,达到了4级;术后1周,患者右侧肱二头肌肌力达到5级,且患者右侧拇指、食指浅感觉有所恢复;2周后,患者肱二头肌肌力完全正常,且肱二头肌萎缩程度较前明显减轻。
诊疗疑问:
肌皮神经支配喙肱肌、肱二头肌及肱肌,皮支为前臂外侧皮神经,如果肌皮神经受到损伤,应为肌皮神经支配的前臂外侧部分皮肤感觉减退,而该患者拇指与食指出现浅感觉减退,正中神经损伤才会导致这种感觉障碍,为什么会出现两条神经都受损的体征呢?应该怎样解释这一奇怪的临床表现呢?
先让我们看一下这两条神经的走行:
肌皮神经走行:
发自臂丛外侧束,向外下方走行斜穿喙肱肌,后于肱二头肌与肱肌之间下行,沿途发支支配以上三肌。在肘关节稍下方,部分纤维从肱二头肌下端外侧穿出深筋膜,分布于前臂外侧份的皮肤,称为前臂外侧皮神经。
正中神经走行:
在腋部由臂丛外侧束与内侧束共同形成的一脉神经。在臂部沿肱二头肌内行走,降至肘窝后,穿旋前圆肌二头之间行于前臂正中指浅、深屈肌之间达腕管,穿掌腱膜深面至手掌,分成数支指掌侧总神经。
再次拿起超声对患者右侧肌皮神经与走行进行仔细扫查,终于发现了问题所在,原来患者右侧肌皮神经存在解剖变异,肌皮神经终末支与正中神经存在交通支,而且交通以后的神经也表现为肿胀的情况。查阅文献,有解剖研究报道,中国人肌皮神经与正中神经存在交通的发生率约为10.2%,进一步证实了我们的结果。
发病机制:患者由于长时间用力导致筋膜间隙压力增加,造成肌皮神经卡压,进而出现右手肱二头肌肌力下降、肌肉萎缩。由于患者存在神经结构变异,肌皮神经终末支与正中神经存在交通,当患者肌皮神经受到卡压,在卡压下方的肌皮神经均表现为神经水肿,在与正中神经合并后,进一步对正中神经造成挤压,导致患者出现右手拇指、食指感觉减退。在肌皮神经卡压处进行神经水分离后,肌皮神经卡压得以解除,肌皮神经水肿减轻,对正中神经的挤压也有所减轻,因此治疗后患者肱二头肌肌力,右拇指与食指感觉均较前恢复,患者又可以愉快地抱起小孙女了。
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