个手术对策 搞定股骨颈骨折固定失败的THA治疗！

前言

股骨颈骨折占髋关节周围骨折的50%以上，采用内固定治疗的远期股骨头缺血性坏死发生率可达20%以上，内固定失效率也高于转子间骨折，常需进行二期人工全髋关节置换。而对于绝大多数的转子间骨折都可以通过内固定来治疗，内固定物失效的发生率很低，一般报道为3%~12%，其中骨折不愈合率为2%~5%，内固定装置自骨内穿出率为2%~12%(图1-51)。转子间骨折内固定失败后，对于局部骨质破坏严重的病例和老年患者可考虑行髋关节置换。

难点

股骨颈骨折、转子间骨折内固定术后二期进行全髋关节置换，术中会遇到如下问题：

①股骨近端解剖结构改变，包括股骨近端髓腔硬化，骨折愈合部位以及钉道周围骨质硬化，尤其是股骨距部位骨质明显增厚；股骨颈短缩，前倾角改变；粗降间骨折可造成股骨近端髓腔形状改变(图1-51)。

②股骨近端钉孔的存在，可造成骨骼强度降低，易形成应力集中点导致骨折。

③可能存在骨折不愈合，股骨颈骨折不愈合处理比较简单(图1-52)，而股骨转子间骨折不愈合的处理则相对困难，如股骨距部无足够支撑的问题和大转子重建的问题。

④髋臼周缘、臼底骨赘形成，影响术中臼底深度、髋臼角度的判断(图1-51D可见术中判断不准确导致髋臼假体选择偏小、外展角偏大)。这些问题的处理是手术的难点所在，处理不当则容易出现假体早期松动、关节脱位、假体周围骨折等并发症。

对策

1、术前评估：由于每个个体骨折类型、固定失败原因、第一次手术复位情况、骨折愈合情况存在差异，术前应认真分析，给每个患者制订一个个体化手术方案。术前拍摄骨盆X线片。确定股骨头中心、泪滴等位置，明确髋关节旋转中心、髋髋臼位置和大小。术前髋关节CT扫描也很重要，可以了解股骨近端髓腔形状，有利于假体的选择。

2、髋臼的处理：术中参照横韧带位置，凿除髋臼卵圆窝周缘骨赘，确定真实臼底。髋臼周缘骨赘一般无需提前凿除，它对生物型髋臼杯有一定稳定作用。髋臼杯安置后，如骨赘与假体之间出现撞击时可部分凿除,注意避免髋臼骨折甚至髖臼假体松动。

3、股骨近端解剖结构改变的处理：如存在股骨颈短缩，可沿股骨颈后方皮质向上切除股骨头后部，完全显露股骨颈，股骨距部骨折后硬化，需反复切割直至完全切断，应注意防止该部位劈裂。股骨扩髓时，先用峨嵋凿逐步凿除股骨距内侧硬化骨质，避兔髓腔锉外移造成大转子或股骨近端骨折。采用生物型假体时，末次锉髓时，髓腔锉一定要坐实，否则假体无法压配年牢固，可能导致早期松动。如因局部骨质硬化或股骨近端髓腔形状改变，髓腔锉实在无法坐实，存在做动，则应更换为骨水泥型假体。

4、转子间骨折不愈合的处理：对于转子间粉碎骨折不愈合的病例和股骨距部位存在骨缺损而不能提供足够支撑的病例，可以采用骨水泥型假体或组配型假体，骨折块间的纤维组织需彻底清除，复位后用钢丝固定捆绑在假体近端周围。此时应注意,组配型假体初期要靠远端固定，可在小转子上或小转子下进行截骨，这取决于骨折线的位置，截骨后应确保假体柄在髓腔内能够坐实，且在后内侧承重区有足够坚强的皮质骨。

5、钉孔的处理：由于有钉孔的存在，假体周围骨折的风险增高，假体柄应足够长，要跨越所有的钉孔。有学者建议使用骨水泥型假体，但为了防止骨水泥从钉孔中渗出而不应采用加压技术，尽管没有采用加压技术，目前还没有证据表明松动率会增加。但也有学者认为只要螺钉孔直径小于股骨干直径的20%，则对股骨干断裂强度的影响不大，假体长度不一定要超过股骨远端螺钉孔。