从病例谈谈风湿性多肌痛的诊疗现状

风湿性多肌痛（PolymyalgiaRheumatic，PMR）是以全身疼痛和僵硬伴血沉明显增快（≥50mm/1h）为特征的多系统炎性疾病，对小剂量激素敏感，多见于50岁以上人群。 PMR诊断尚无“金标准”，易误诊，需与感染、肿瘤及其他风湿类疾病等相鉴别，现报道1例PMR并文献复习。 1、临床资料 现病史：患者，女，55岁，因“四肢疼痛2月，四肢无力1月，加重3天”入院。2月前感冒后出现四肢持续性剧烈疼痛，在当地医院治疗（具体不详）后好转。1月前无明显诱因出现四肢无力，双手持物不稳，走路费力，伴走路姿势异常，腰部直立困难，给予营养神经（维生素等）15天后症状略缓解；3天前患者四肢无力加重，步态明显异常，走路时腰部前挺僵硬，臀部左右摇摆，蹲下后起身困难，遂来我院。病程中无发热，无复视、抽搐及呼吸困难，饮食、睡眠尚可。 既往史：健康，否认外伤史及家族遗传史。 入院查体：神清语明，双手大、小鱼际肌肉萎缩明显，双上肢肌力5级，双下肢肌力5级弱，跟膝胫试验欠稳准，摇摆步态，双腕部以下套状痛觉减退，双踝关节以下套状痛觉减退，双上肢腱反射减弱，双下肢腱反射及双侧病理征未引出，余查体无异常。 辅助检查：当地头部MRI平扫、胸片未见异常。颈椎+腰椎MRI示：颈、腰椎骨质增生。肌电图（2017年3月13日）：上、下肢周围神经损害（运动纤维受累为主）；肌电图（3月27日）：上、下肢周围神经损害（运动纤维轴索损害为主）；F波出现率低。肌电图（2017年4月10日）：（1）右侧正中神经、尺神经、双胫神经运动CMAP波幅下降，正中、尺神经F波出现率低；（2）双侧胫前肌、右侧腓肠肌呈肌源性损害；右伸指总肌静息状态下可见自发电位发放。血沉：31.2mm（0~20mm）；pANCA1∶10阳性。血清Lam轻链、血蛋白电泳、血常规、空腹血糖、糖化血红蛋白、风湿3项、免疫5项、ANA系列、抗环瓜氨酸肽抗体、甲状腺功能5项、肌酸激酶及同工酶、肿瘤标志物、血清结核抗体相关检查及腰穿脑脊液常规未见异常。 临床诊断为周围神经病、肌源性损害原因待查，经积极营养神经、抗感染等治疗3周后，患者症状无缓解，后神经肌肉（右胫前肌）病理报告：片中肌纤维大小不等，萎缩肌纤维呈圆形或小圆形，散在分布，可见肥大肌纤维，可见轻度核内移，肌膜核可见疏松膨大，可见变性、坏死纤维，肌内膜间可见大量组织细胞浸润，结缔组织及血管周围未见炎细胞浸润，肌间结缔组织轻度增生。GT染色未见RRF。NADH、SDH、COX染色可见部分肌纤维内酶活性不均匀，呈虫蚀样改变，Acid、PAS、ORO染色未见明显异常。病理诊断：肌病样改变（见图1）。 再次回顾分析患者病史，临床诊断为PMR，给予甲泼尼松30mg/d口服，逐步减量（每2w减1片），2m后随访患者症状缓解不明显（但无套状痛觉减退），在我院复查肌电图（2017年6月2日）：上下肢所测肌呈肌源性损害表现。磁共振双下肢肌肉成像平扫：双侧髋关节少量积液，压脂像右侧髋关节周围肌肉内见圆形高信号影，考虑炎性病变或少量积液（见图2）。嘱甲泼尼松每2w减1/4片，至逐渐停药。出院半年后随访，患者肢体无力明显缓解，行走时腰部可直立，臀部摇摆不明显，偶有肢体酸痛、发麻，查体双侧大、小鱼际萎缩（程度同前），余查体正常。 2、讨论 PMR发病主要与气候、环境、年龄有关，有明显的地域性和家族聚集发病趋势。其病因和发病机制尚不明确，遗传、感染、免疫异常等多因素可能参与其中。有研究发现白介素6（IL-6）在PMR患者外周血中明显升高，提示IL-6可能在该病的发生中起到重要作用。也有研究显示该病的血管壁弹力层存在细胞介导的炎症。本例患者起病前有感冒病史，考虑发病可能与感染相关。 PMR好发于50岁以上人群，女性多见，而且随着年龄的增长，发病率也会上升，70岁~80岁达高峰，80岁以后发病率有所下降。PMR的首发症状多为急性或亚急性的肩胛带、颈部及骨盆带肌肉对称性疼痛，伴晨僵（>45min），亦可局限于某一肌群（如腰肌），或放射至肘、膝部。严重者会有肢体活动受限，表现为上肢不能抬举或负重，下蹲及爬楼困难，甚至不能翻身、起床，肌肉酸痛较肌肉无力明显。可伴有低热、疲乏、消瘦等非特异性全身性表现。更甚者可出现肌肉萎缩以及关节活动完全受限。 PMR的诊断缺乏特异性，实验室检查多表现为白细胞增多、炎性分子升高，可有轻至中度正细胞正色素性贫血，肌电图改变与血清肌酶并无明显相关性，PMR患者肌酶通常正常。影像学在PMR的诊断中非必需，但超声、MRI等在PMR的鉴别诊断中具有特异性，表现为受累关节、肌肉（如肩峰三角肌下、大转子周围）等处的粘液囊炎，MRI还可检测颈腰椎椎体棘突间的粘液囊炎。 其它检查如氟代脱氧葡萄糖正电子放射断层造影（18F-FDG-PET）主要显示颈、腰椎椎间部、肩部、臀部氟脱氧葡萄糖摄取增多，其对该病的诊断价值尚需大样本试验证实。骨骼肌的病理特点为Ⅰ型肌纤维局限性的氧化酶活性脱失（虫蚀状缺失）；Ⅱ型肌纤维萎缩，个别患者可伴有破碎样红肌纤维。 本例患者骨骼肌存在肌纤维萎缩和肌纤维内酶活性虫蚀样改变，符合该病特点。其病初肌电图提示周围神经损害，考虑为PMR微血管炎致神经滋养细胞缺血而产生的神经受累，此类患者的肌肉疼痛和僵硬可经类固醇激素治疗得到快速缓解。患者的诊治经过支持此过程。 临床上PMR可与其他风湿疾病合并存在，最常见的是巨细胞动脉炎（giantcellarteritis，GCA），约30%的PMR患者可合并GCA，提示该病和动脉炎有关。PMR也可作为副肿瘤综合征的风湿方面征象出现在肿瘤患者中。该病易误诊，需注意与类风湿性关节炎、多发性肌炎、肿瘤及其它风湿性疾病等相鉴别。 关于PMR的诊断，可参考2012年EULAR/ACR公布的PMR归类标准（见表1），在同时满足：年龄≥50岁，双侧肩关节疼痛，血沉和/或C反应蛋白异常的前提下，对患者进行评分，若只有临床标准（无超声标准），用于PMR鉴别的患者中评分≥4分的敏感度为68%，特异度为78%；若同时有临床和超声诊断，评分≥5分的PMR的敏感度和特异度分别为66%和81%。该患者未行超声检查，评分为4分，考虑归为PMR。 也可采用2011年中华医学会风湿病学分会给出的诊断指南： （1）发病年龄≥50岁； （2）颈、肩胛带及骨盆带三处易患部位至少有两处出现肌肉疼痛和晨僵； （3）全身性反应的实验室证据； （4）受累肌肉无红、肿、热，亦无肌力减退或肌萎缩； （5）除外其他疾病； （6）小剂量激素治疗反应好。 在除外其它疾病的情况下，满足（1）~（3）或（1）（2）（6）即可诊断PMR。本例患者双手大、小鱼际有肌肉萎缩，考虑为血管病变导致局部神经肌肉缺血所致。其腹部彩超、胸片和肿瘤标志物等检查未见肿瘤的证据，除外结核。无头痛、视物模糊等症状，无GCA的证据。其它相关风湿性疾病的检查未见明显异常，随访半年，患者对小剂量激素治疗反应良好，其符合PMR的诊断标准。 PMR的治疗以低剂量糖皮质激素为主，推荐使用等同于泼尼松12.5~25mg/d的剂量单次口服，一般起始剂量<30mg/d。如果高于此剂量治疗后患者仍然无应答，应重新确认诊断是否准确。疗程一般为6月~2年。也可肌肉注射甲泼尼龙（每3周注射一次，120mg作为起始剂量）。激素减量时应注意监测患者的病情活动性、实验室指标及不良反应。在最初的4~8w内应减至口服10mg/d泼尼松剂量或等效剂量。 对于复发患者，应从起始量重新开始口服，并逐渐减量。治疗有效者应每周减1mg或以1.25mg逐渐减量至停药。对于有高危复发和/或出现激素不良反应、合并症或需要延长治疗的患者，应早期使用甲氨蝶呤（7.5~10mg，每周一次）。也可使用IL-6受体拮抗剂或中药制剂，帮助缩短服药疗程和激素用量。TNF-α拮抗剂对PMR患者并无明显临床获益，不建议使用。在药物治疗PMR的同时，也应根据患者情况进行适当的锻炼，防止肌肉萎缩，减少跌倒风险，尤其是长期应用激素的老年骨质疏松患者。该患者在接受小剂量甲泼尼松口服数月后症状明显好转，随访半年后患者病情稳定，支持PMR的诊断。 本例患者早期有周围神经病变的表现，且血沉升高不明显，很难诊断为PMR。随着病情进展，肌电图改变及肌肉活检等使PMR诊断逐渐明了。该患者使用激素后病情缓解较慢，考虑与其病程长、病损重，且未能得到早期有效治疗有关。对于合并多种不同疾病表现的患者时，临床医生需从病因角度出发，一元论分析，并进行随访观察，不能仅以缓解症状为目的。同时，我们应该提高对PMR的认识，做到早期诊治，将疾病的损害降到最低。