颈椎手术并发症现状与新动向

手术并发症与外科技术发展如影相随，近10年间关于颈椎外科新技术、新方法的文献有13000篇，较之前10年增加6000篇，而相关手术并发症的文献1100篇，较前并未明显减少。最新文献报道统计，颈椎手术的并发症发生率仍在11%～38%左右。而且，随着颈椎外科技术的更新，颈椎手术并发症也出现了一些新的变化动向。

颈椎外科并发症发生率并未明显下降

在我国，20年前颈椎手术并发症的总发生率为8.62%，而近20年的国内外文献报道颈椎手术并发症总体发生率仍在11%～38%之间。比如，20年前颈前路术后植骨不融合的发生率为2.5%，尽管各种新型的植骨材料和内置物器械不断涌现，但目前植骨不融合率仍为2.6%。颈椎外科技术的日臻成熟引起了手术适应证的改变，随着老年患者手术率较以往明显增多，围手术期、术后并发症发生率更高，包括植骨不融合、内固定移位、沉降、切口感染等。

此外，新技术、新术式的临床应用也使得一些颈椎手术并发症出现了新的变化动向。例如人工颈椎间盘置换术降低了邻近节段退变的发生，然而异位骨化、假体周围骨吸收、骨溶解等新的并发症也逐渐显现。这些都是颈椎外科并发症新的来源，也可能是并发症发生率并未明显下降的重要原因。

颈椎手术并发症的关注点越来越细

颈椎手术并发症可粗略的分为主要并发症和次要并发症。以往外科医生对于引起患者明显症状和功能障碍的主要并发症重视程度较高，而一些影响轻微的次要并发症则往往被忽略。例如，“吞咽困难”既往并未引起医生格外重视，认为术后局部疼痛是个常规问题。随着术后快速康复（ERAS）概念的提出，这一问题越来越受到重视。过去5年来（2012~2017），我国关于颈椎术后吞咽困难的文献共有178篇，英文文献346篇。而在2007~2012的5年间，吞咽困难的中文文献32篇，英文文献230篇。大部分作者从吞咽困难的危险因素、所使用内置物的改进等方面提出预防和减少此类并发症的方法。

颈椎手术后患者出现抑郁、焦虑等负面心理因素对颈椎术后疗效的影响近年来已得到相当程度关注。有研究显示，部分颈椎病患者术前存在明显抑郁及焦虑的负面心理，其中有14.12%的患者存在明显的抑郁症状，15.29%的患者存在轻度焦虑症状，9.41%的患者存在中度焦虑症状；患者术后抑郁及焦虑等负面心理对其预后仍具有一定程度的负性作用，并且与患者的疼痛程度及生活质量有较密切的关系。

严重并发症处理经验越来越多

颈椎手术后的主要并发症如脑脊液漏、喉返神经损伤、C5神经根麻痹等，外科医生临床处理非常棘手。随着外科技术的提高和经验的积累，现在已经形成了处理这些并发症的有效方案：可以根据脑脊液漏出现的部位和漏口的大小术中采取缝合修补、纤维蛋白胶粘合、自身筋膜组织封堵等修复措施，术后采取切口正压引流、沙袋压迫、腰椎蛛网膜下腔持续引流等措施。经及时合理的处理和积极的护理，术后脑脊液漏这一危险并发症已能基本控制。近5年中文文献报道的颈椎手术后脑脊液漏的266例文献中，几乎没有死亡病例报道。

食道瘘与椎动脉损伤既往更是令外科医生谈虎色变的并发症，预后极差甚至造成患者死亡的严重后果。近年来的报道显示抢救的成功率越来越高。食道瘘临床表现多样，症状体征无特异性。特别是迟发型患者，症状隐匿、出现的时间跨度较大，以往诊断都较为困难。多学科间的交流和合作对于该并发症的处理技术得到全面提高，也促使治疗方案更加全面合理。根据瘘口大小和出现的时间可以采取不同的处理方案，包括保守治疗、瘘口修补和组织重建等，术后患者禁食、鼻导管维持胃肠内营养，辅以合理的抗生素治疗和术后针对性护理措施，大多数患者可治愈。2016年的一篇系统性研究，统计了1980年～2015年间65篇论文报道的153例颈椎减压融合术后的食道瘘病例，其中死亡率仅为3.92%。椎动脉损伤是脊柱外科较为罕见的并发症，发生率为0.3％～0.5％。总体处理原则为：控制局部出血，防止椎-基底动脉急性缺血，防止脑血管栓塞等并发症；具体的处理方案包括局部填塞、椎动脉修补和结扎等；经及时、合理的处理该并发症死亡率已经显著降低。

微创技术所带来的并发症不容小觑

颈椎微创技术近年来也迅速发展。微创技术的应用范围已经涵盖了枕颈部、上颈椎、下颈椎、颈胸交接区。颈椎微创技术可大幅度减少手术创伤，缩短了患者的恢复期，并且由于手术切口的减小使手术变得更加美观。但颈椎区域的解剖较腰椎复杂，存在重要的器官、神经、血管，加上微创手术中存在非直视的操作过程，因此，出现严重并发症的的风险不容小视。然而，受商业宣传、技术推广等外在因素影响，一些临床报道中对微创技术并发症有所回避。在包括经皮内固定、经皮射频消融术和颈椎全内镜手术在内的103篇文献中，仅有少数作者客观报道了并发症。例如有作者报道了经皮齿状突骨折内固定术时的螺钉位置异常；还有作者报道23例颈椎间盘突出症患者行后路经皮内窥镜下颈椎间盘髓核切除术治疗，术后有1例患者出现轻度脊髓损伤（发生率4.3%）。

由于微创技术与传统手术的治疗理念和技术操作上的差异，一些传统手术中没有出现过的新的并发症开始引起人们的注意。例如：前路经椎间盘入路内镜辅助下颈椎间盘切除术术中工作通道通过责任椎间盘会对椎间盘造成较大的损伤，术后易引起该椎间盘高度的丢失，进而可能导致相应节段神经根的卡压和颈椎曲度的丢失。术中在置入穿刺针的过程中也可能导致周围重要组织如气管、食道、颈动脉等的穿刺性损伤。在颈椎前路经椎体全内镜手术中，工作通道经过颈椎椎体摘除椎体后侧的突出髓核组织，国内研究报道了2例穿孔椎体的塌陷病例。后路经皮内镜下颈椎椎间孔切开髓核摘除一般适用于单侧椎间盘突出的根性症状患者，由于术中工作通道置入时需要磨除部分椎板和单侧关节突关节，对关节突关节的造成的损伤可能导致术后颈椎失稳，颈椎生理曲度的改变。这些新技术所带来的新的并发症与传统并发症有所不同，需要外科医师站在全新的视角对其进行关注，及时制定有效的预防和处理措施。

尽管新技术的出现弥补了目前颈椎外科技术领域的某些不足。然而，新技术所带来的新的问题仍然需要我们的关注。事物的发展永远是前进性与曲折性的统一，但前进性是必然的趋势。未来，颈椎外科技术还将不断的创新，继续发展，但手术并发症必将始终伴随。外科医生对手术并发症的持续关注也将是颈椎外科技术自我完善的一种重要途径。