成人尺骨鹰嘴骨折的治疗进展 下篇

不稳定性骨折

移位的粉碎性骨折会破坏肱尺关节的连续性，而对于简单的两部分骨折，如果斜形骨折线延伸到乙状切迹中点的远端，则认为属于不稳定性骨折，不适合行张力带固定。后侧钢板固定是治疗该类型损伤的标准方法。以往AO使用一个小型钢板（如：1/3管型钢板、3.5的锁定加压钢板或重建板）来固定尺骨近端的骨折。如果有小的碎骨块存在时，可以将1/3管型钢板裁减制成钩状钢板对骨折进行固定。预弯的角稳定锁定钢板是治疗不稳定骨折的首选内植物。

关节面的解剖复位对于肘关节的早期运动、预防僵硬和减少继发性关节损伤的风险是至关重要的。与稳定性骨折不同，通过对骨膜和后方骨折线进行复位，来复位掌侧皮质和关节面，从而间接完成肘关节的复位。通过掀开尺骨鹰嘴骨折块或联合内外侧入路（如果经冠状突无法显露），可以显露肘关节后方的结构（类似于尺骨鹰嘴截骨）。根据术中的情况，可以对骨折块进行直接复位或采用临床克氏针固定，进行间接复位（固定尺骨的远近端或肱骨滑车）。当关节面复位并固定后，接下来需要复位肘关节后方的骨皮质。如果患者尺骨近端粉碎非常严重，可以先采用临时外固定架支撑固定，然后进行复位，复位完成后再行锁定钢板固定。

对于不稳定性骨折，尽管解剖学研究发现传统钢板和锁定钢板固定的力学强度无显著性差异，而且锁定钢板的费用较高，但是在临床实践中，能够预弯的角稳定锁定钢板的治疗效果还是优于传统非锁定钢板。临床中常见的错误是对涉及关节面的粉碎性骨折选择非锁定钢板固定，最终导致骨折畸形愈合和关节的力线改变。遇到这种情况，建议选择预弯的角稳定钢板进行坚强固定。术中透视复位满意后，将钢板固定于肘关节的后方。

钢板的近端（钩状）穿过肱三头肌插入后方的骨皮质，然后采用锁定螺钉进行稳定固定。如果尺骨鹰嘴骨折较为粉碎或伴有骨质疏松时，那么单个螺钉无法提供稳定可靠的固定。此时需要辅助张力带钢丝固定。Wild等采用一种类似的新技术，通过加强缝合肱三头肌肌腱来对骨折进行辅助固定。

Argintar等通过解剖学研究来比较标准锁定钢板固定和具有多平面锁定装置的尺骨近端髓内钉（OlecraNail）治疗不稳定性尺骨鹰嘴骨折的效果。通过动力加压实验发现：锁定钢板和髓内钉固定的使用寿命相近，但是髓内钉装置能够承受更大的载重负荷。因此作者认为对于多发伤的尺骨鹰嘴骨折患者，如果上肢需要负重，建议使用髓内钉装置进行固定。如果损伤非常严重，无法进行固定，那么需要进行挽救性手术—局部骨块清除。

有生物力学研究发现：尽管高达50%的肘关节面缺失，仍然能够保持肱尺关节的稳定。临床上对于伴有骨质疏松症的移位型老年尺骨鹰嘴骨折患者选择保守治疗，仍然存在一定的争议。支持者认为，对于该类骨折，骨质较差，切开复位固定具有一定的挑战性，而且还有可能会出现伤口愈合不良、裂开等风险。并且回顾性病例研究发现保守治疗与手术治疗的效果相当。临床中需要根据患者的具体情况谨慎的选择保守治疗。然而，大多数的功能要求较低的患者还是选择手术固定，以期望能够最大限度获得良好的预后。

对于大多数患者来说，如果骨折得到稳定坚强的固定（张力带固定或钢板固定），那么下一步就可以进行功能康复锻炼。如：主动锻炼，即：术后即刻患者可以开始在仰卧位下进行抗重力功能锻炼。如果固定不牢靠，建议患肢可以先行夹板辅助固定。时间≤4周。通常情况下，骨折内固定术后约12-16周时骨折已经愈合。但是需要注意的是多数患者会出现术后肘关节伸直受限，进而影响患者的满意度。

术后并发症

尺骨鹰嘴骨折内固定术后最常见的并发症是金属内植物刺激征和突出表面。尽管张力带钢丝的切迹较钢板低，不易产生皮肤表面突出，但是仍然有多数研究发现仍然约20%-100%的患者需要再次手术取出张力带钢丝。尺骨鹰嘴骨折后，大约有75%的患者需要行手术切开复位内固定，与健侧相比，患肢的伸直活动范围约减少15%，术后骨折不愈合率为1%。骨折畸形愈合比较常见，多数是因为骨折粉碎严重术中没有解剖复位导致。如果关节面的台阶＞2mm，则很容易导致术后创伤性关节炎的发生。而与内固定相关的术后感染发生约为10%。

内固定术后的临床效果

目前尚缺少比较不同固定术后患者主观功能评价和满意度的研究，主要是一些小样本的回顾性队列研究。Tarallo等纳入78例MayoIIA和IIB型尺骨鹰嘴骨折患者，分别采用张力带钢丝固定与Acumed肘部钢板锁固定，比较两种固定方式的临床效果，结果发现：两种固定方式均能够取得良好的临床效果，二者的术后并发症发生率方面也无显著性差异。但是张力带固定组的患者术后内固定取出率较高。Delsole等比较张力带钢丝固定（23例）和1/3管型钩状钢板（25例）的临床效果，发现：两种固定方式均能够取得良好的临床效果，但是采用钩状钢板固定组的患者骨折愈合时间显著延长。

Schliemann等比较张力带钢丝固定（13例）和尺骨鹰嘴锁定加压钢板（25例）治疗MayoIIA型骨折的临床效果，结果发现：两种固定方式均能够取得良好的临床效果，无显著性差异。但是张力带固定组绝大多数患者（12例）需要再次手术取出内固定，而锁定加压钢板组仅有6人需要取出。作者总结：两种固定方式的临床效果类似，但是锁定钢板固定的医疗费用较高，因此建议使用张力带钢丝固定治疗尺骨鹰嘴骨折。但是需要注意的是：锁定钢板固定组的患者平均年龄比张力带固定组＞10岁，且患者的骨质较差，这有可能会对研究结果产生一定的偏倚。

结论

尺骨鹰嘴骨折是一种非常常见的损伤，大多数患者的手术治疗效果较好，愈合率较高。本综述主要详细介绍了如何准确评估骨折的类型，制定手术策略，并对常见相关并发症的发生率进行了统计。张力带钢丝和锁定钢板固定技术均具有较好的临床效果。但是需要注意的是临床使用张力带钢丝固定，术后需要再次手术取出内固定的概率较高。因此我们建议对于粉碎性骨折或不稳定的骨折（MayoIIB型和III型）采用锁定钢板固定进行固定。对于简单的骨折，低切迹预弯的锁定钢板也可能会起到积极的作用，同时还可以避免二次手术取出内固定。然而，需要注意的是钢板内固定的成本较高，仍然需要进行大样本的研究来进一步证实其有效性，从而指导临床治疗。对于老年患者，如果患者对功能的要求较低，也可以选择保守治疗。临床中需要前瞻性随机对照研究来决定采用何种固定方式最佳，从而为临床决策提供积极有效的指导。最后，通过回顾以往的文献研究并结合治疗的经验，推荐以下的策略来治疗尺骨鹰嘴骨折。