5种肱骨近端锁定钢板并发症

近年来，关于肱骨近端骨折锁定钢板进行治疗的文献有所增加。此外，研究试图通过其他方法，如同种异体腓骨移植支撑，自体骨移植，缝合固定肩袖以及其他关于钢板和螺钉放置位置的手段，来减少并发症的发生。近年来，锁定钢板的使用逐渐增多，同时在肱骨近端骨折患者中使用反向肩关节置换与半肩关节置换的比例也有所增加。鉴于之前的系统评价包含的使用锁定钢板的病例相对较少，以及系统评价中包含的研究数量较少，因此需要进行更新的系统评价。本研究纳入了最新的相关文献，以评价随着锁定钢板相关手术技巧和理念的进步下，术后并发症是否有所改善。

材料和方法

在PROSPERO（CRD42015019038）预先注册之后，2013年11月首次对文献进行了全面检索，并于2015年2月再次进行检索，使用PubMed，Cochrane和Scopus数据库查找最近发表的论文。

研究设计严格按照PRISMA指南进行。随后对结果进行重复筛选，并对标题和摘要进行人工筛选，过程严格按照纳入标准进行。纳入标准包括：18岁或18岁以上的成年人；最短平均随访时间12个月；以英文发表在国际刊物上的研究论文。排除标准：病理性骨折；动物研究或尸体研究。包含重复患者人群的研究也被排除在外。

Results

通过PubMed，Scopus和Cochrane数据库进行的初步检索确定了51,206篇文献。删除标题和摘要不相关的文献后后，共191篇文章符合纳入资格。从这191篇文章中，57篇文章纳入本系统评价。

证据等级1级的研究有7个，2级的3个，3级的10个和4级的37个。1级和2级研究都有关于手术入路，保守治疗，各种治疗方式或手术技巧方面的对照组。一些3级研究也包含不同的手术入路或手术技术比较的对照组。4级研究都没有包含对照组。

共纳入了3422例采用锁定钢板治疗的肱骨近端骨折。最常见的并发症是关节内螺钉穿入（9.5％），其次是内翻塌陷（6.8％），肩峰下撞击（5.0％），头坏死（4.6％），关节黏连（4.0％），骨不连（1.5％）和深部组织感染（1.4％）。二次手术的发生率为13.8％。

Discussion

螺钉穿入关节面(9.5%)

螺钉穿入关节面是一种值得重视的并发症，并可能导致后续额外的手术。两种不同的螺钉穿入方式分别为原发和继发。原发螺钉穿透是指术中将螺钉置入盂肱关节。继发螺钉穿透是指由于关节面塌陷，头坏死或固定失败而导致的肱骨头塌陷使得螺钉进一步进入关节面。早期文献的报道显示这种并发症的发生率从0％到23％不等。Sproul等证明这种并发症的发生率为7.5％。

1级证据

Fjalestad报道头坏死大多数发生于AO分型为C型的骨折患者。另一项研究指出，试图将螺钉置入肱骨头最深部会导致较高的螺钉穿透率。一些学者发现，将螺钉置于离软骨下骨2mm-3mm的位置会达到更好的效果。Voigt发现，通过比较不同的钢板，钝端的多轴锁定螺钉会比较有优势。

2级证据

Buecking发现劈三角肌入路手术组的肱骨头相关并发症发生率较高，而前三角胸大肌入路手术组的肱骨干并发症较高。Konrad在一项270例患者的大型多中心研究中报告，螺钉穿透是锁定钢板治疗中最常见的并发症，而非头塌陷或螺钉松动。

3级证据

在一项使用骨水泥增强与松质骨移植的锁定钢板治疗的比较试验中，Egol发现用使用骨水泥增强的病例关节内螺钉穿透明显减少。此外，肱骨头内的螺钉数量与螺钉穿透之间没有关联。然而，老年患者更常出现这种并发症，所以年龄与螺钉穿透率有关。

4级证据

Little等描述了72例患者中5例无症状的螺钉穿透关节面的病例，均使用了骨水泥增强。作者认为，这种髓内移植物减少了锁定螺钉的工作长度。Ricchetti随访了54例肱骨近端骨折13个月后没有发现螺钉穿透的情况。Spross等注意到，将螺钉置于离软骨下骨4mm-5mm处，关节内螺钉穿透的并发症明显减少。他们还主张在三个不同平面上进行透视检查是否有螺钉穿透。

外翻塌陷(6.8%)

外翻塌陷是使用锁定钢板治疗肱骨近端骨折中最为重要的并发症之一。塌陷导致继发的肩峰撞击和螺钉穿入盂肱关节关节面。Sproul等报道这些并发症的发生率为16.3％。我们建议应特别注意内侧柱，并使用内侧柱支撑物，移植物，螺钉等来降低这种并发症的发生率。

1级证据

在比较多轴和单轴锁定螺钉时，Voigt注意到用单轴螺钉治疗的内翻畸形率增加。作者认为，多轴螺钉给予了更多的螺钉位置的选择。Zhang等推测在内侧放置的支撑螺钉可以抵抗肱骨头内翻，从而保持三段和四段骨折的颈干角。

2级证据

Schliemann等发现与钛锁定板相比，新型碳纤维增强聚合物（CFR-PEEK）锁定板的内翻畸形发生率较低。他们认为这是由于CFR-PEEK的刚性较低，并且具有与骨骼相似的弹性模量。

3级证据

Lin等报道，微创方法和前三角肌胸大肌入路组的内翻塌陷率较低。然而，由于微创组的伤口愈合速度快，疤痕小，所以患者在进行负重锻炼时有虚假的安全感，从而导致并发症发生率稍高。

4级证据

Ricchetti等在锁定钢板上添加附加结构用以减少内翻畸形，并有助于获得颈干角的解剖结构。此外，他们在复杂的三段和四段骨折中置入了骨移植物。Kim等采用自体髂骨移植和锁定钢板治疗四部分骨折，并在27.5个月的随访时间内报告了21例患者发生了内翻畸形。Badman报道了81例肱骨近端骨折，其中大部分是三部分骨折。

肩峰下撞击(5.0%)

肩峰下撞击可能是术中钢板定位不正确或肱骨头塌陷后的结果。肩峰下撞击通常是有症状的，可能需要去除钢板。Sproul等报道这种并发症的发生率为4.8％。

1级证据

只有一项研究提到了一例肩峰下撞击。Olerud等在他们的27例三部分骨折患者的治疗中报道了一例肩峰下撞击，并祛除了钢板。作者建议避免肱骨头塌陷以防止这种并发症的发生。

2级证据

Konrad等将此种情况归因于钢板放置过高，导致其270例研究患者中的5例肩峰下撞击的发生。

3级证据

Lin等将之归因于内翻塌陷，而Jung等将他们的一例并发症归因于术中技术失误。

4级证据

Sahu在伤口闭合前通过一系列运动使肩膀活动，以检测有无撞击症状。Osterhoff发现他们的10例撞击事件中的大多数都与内侧肱骨距粉碎骨折有关。Ricchetti将锁定板定位在肱二头肌沟的侧面5毫米至10毫米，尾端15毫米至20毫米处，放置于大结节的尖端。其中54例患者中仅有2例患者有术后肩峰部撞击症状。Aggarwal描述在克氏针下临时固定板，并在透视下将肩部置于一定范围的运动状态下。这项技术使得47例患者中有5例肩峰部撞击的发生。

头坏死(4.4%)

AVN一直是肱骨近端骨折的重要问题。Sproul等人报道发生率为10.8％。这导致了后续研究试图发现肱骨近端骨折后头坏死的预测因子。Hertel等人确定最相关的因素包括内侧铰链的完整性，背内侧干骺延伸的长度以及不同的骨折类型。此外，反向全肩关节置换术和半关节成形术日益增多使得头坏死的发生率也降低了。最近的研究发现劈开三角肌入路或微创方法可以减少肱骨头的软组织破坏及其血液供应，从而减少并发症。

1级证据

Liu等比较微创入路和切开入路治疗骨折，发现在后一组中出现一例AVN，前者没有出现AVN。作者认为，微创手术可减少软组织剥离并保留肱骨近端血液供应。Fjalestad等人的研究结果表明，保守治疗的患者AVN的发生率高于手术组。这些患者都是三部分或四部分的移位骨折。

2级证据

Buecking等发现三角肌切开和前三角肌胸大肌入路没有区别。然而，随访仅1年。Schliemann报道用CFR-PEEK植入物治疗的患者与传统锁定钢板相比，AVN发生率较低。

3级证据

Martetschlager等人报道，使用前三角肌胸大肌入路治疗的患者AVN的发生率较微创劈三角肌入路高。随着近4年的平均随访，前路手术组中的33例患者中仅出现6例，后者中的37例患者中出现1例。

4级证据

Chen等人使用微创技术治疗并进行了近3年的随访，他们发现64例病例中只出现了一例AVN。Spross等在他们的294例中发现了20例AVN。患者均采用前三角肌胸大肌入路治疗。该学者发现骨折类型影响AVN的发生，其中骨折合并脱位患者AVN的发生率最高。

二次手术(13.8%)

再次手术是衡量手术成功与否的最重要指标，也是最严重的并发症。更细致的软组织处理，微创技术的成功实施以及首选关节置换可以显著减少二次手术的发生率。由于许多患者要求去除钢板，因此区分“计划内”和“非计划内”操作也很重要。

Level1

蔡等使用锁定钢板治疗了12名患者，其中的3名进行了二次手术。患者原为四部分骨折，第二年随访时再次进行手术。取出钢板后对骨不连进行了二次固定。Zhu等对螺钉穿透关节面进行了再次手术予以纠正。Voigt等由于大结节的二次移位，进行了二次手术固定。

Level2

Buecking等报道了大量的二次手术：3例螺钉问题翻修，18例去钢板。其中十一例拆除钢板手术是应患者的要求进行的，其余是由于螺钉穿孔，植入物松动或感染等原因进行。

Level3

Kralinger等报道机械性失败是他们研究中二次手术的有力预测指标，其中大部分为三部分和四部分骨折。其中包括了2例关节置换翻修术，6例关节脱位，6例内固定翻修，14例钢板去除和1例血肿清除术。Sanders发现螺钉问题翻修和关节内螺钉穿透关节面和肩峰撞击后继发的钢板取出是其二次手术的主要原因。

Level4

Ockert等针对43名患者进行了10年的随访，发现其中有约14％的患者需要进行非计划内的二次手术；40％的患者需要进行计划内的二次手术（由于肩峰撞击，患者要求或运动受到影响所致）。Kim报道了2例因思想传统原因拆除了钢板，其入组病例包括21例四部分骨折，随访时间为27.5个月。Schliemann等报道肩峰撞击和螺钉穿透关节面是其修复率接近30％的主要原因。

Ockert等对43名患者进行了10年随访后发现计划外二次手术率和计划内二次手术率为14％和40％（原因为肩峰撞击，患者主动要求或影响运动）。Kim等对21例四部分骨折进行了为期27.5个月的随访，发现其中2例因风俗习惯决定拆除钢板。最后，Schliemann等报道翻修手术的原因有近30%是因为肩峰撞击和螺钉穿透关节面。

本系统综述中的数据不仅支持过去的研究，而且还展示了近期相关研究者提出的有关于降低肱骨近端骨折锁定钢板的并发症发生率的解决方案。最近的综述强调了头坏死和骨折脱位对较差预后影响的重要性。复杂的关节内骨折使用锁定钢板治疗时并发症发生率高。同时，Brorson等人还指出相关研究的方法学质量较差。Tepass等注意到与半头置换手术相比，保头手术对于三部分骨折和四部分骨折的治疗有更好的疗效，同时，随着骨折复杂程度的增加，并发症数量也有所增加。最后，在一篇关注于并发症的研究中，Jost等人讨论了使初次手术成为最终手术的重要性。大多数患者在使用锁定钢板治疗后发生并发症时都选择关节置换术作为翻修手术的选择。在这些患者中，初次复位没有实现，这表明了锁定钢板可能不适用于复杂的骨折。

本文中所有的研究都没有在最近的系统评价中发表，如2009年Sproul等学者的研究。此外，以前的系统评价中包括的文章都没有纳入在该研究中，因为我们只纳入了最新的文献。我们发现锁定钢板治疗骨折的经验以及新技术的应用确实可以改善并发症发生率。此外，在之前的评估中，并发症发生率的计算可能并不完全准确，因为他们分析的病例数量较少。因此，本次审查的目的之一是在不牺牲文献质量的前提下尽可能多地包含最近的文章，这是我们通过在本研究中仅包含高质量的文献而完成的。

同样值得讨论的是，有大量的文献描述了肱骨近端骨折的保守治疗方法。关于并发症的发生率以及与手术治疗相关的费用，还有一些研究比较了手术和非手术治疗的差异。Handoll等将患者随机分为手术组和非手术组，发现手术治疗并不能改善大多数患者的预后，并且不符合成本效益。这些研究支持了以下观点：一些患者骨质疏松明显，锁定板难以完全符合肱骨近端的力学特性。最常用的钢板是SynthesPHILOS钢板;然而，并非每篇文章都报道了他们使用的是哪种钢板。这些钢板的设计也不能防止内翻塌陷和继发的断钉等事件。相关生物力学研究表明内侧支撑对于预防这些并发症的重要性。

此研究尚有许多不足。首先，最短随访时间定为12个月，这可能造成了头坏死发病率的低估。并非每篇文章都报道了了本研究中分析的每一个并发症。这可能会导致结果的报告偏倚。此外，无论是基于证据水平，骨折类型，方法还是使用的特定技术，文章的异质性都无法完全避免。另外，我们没有对并发症发生率进行荟萃分析。我们的目标是提供一个广泛的并发症概述以及相应的解决方法，以减少并发症发生率。荟萃分析并不是我们的目标，因为我们无法对每项研究进行同等比较，例如比较三部分骨折和四部分骨折。我们试图突出表达每篇文章中最重要的结论。最后，更多地重视具有更高证据水平的文章也可能会导致结果偏倚。

结论

本评论所考虑的关于肱骨近端骨折锁定钢板主要并发症的要点如下：

螺钉穿出关节面

在透视时要注意，在至少两个垂直平面下确认螺钉不在盂肱关节内。

关节面外翻塌陷

确保内侧柱完整。考虑使用同种异体骨移植物，自体骨移植物等。考虑放置内下方支撑螺钉。

肩峰下撞击症

确保钢板与肩峰距离不要过近，根据骨折类型估计头坏死的风险，软组织剥离小心，尽量使用微创技术。