强直性脊柱炎的外周关节表现

充分认识AS外周关节表现的临床特征，对于减少以外周关节起病的AS误诊漏诊至关重要。

强直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis,AS）是以脊柱中轴关节炎症为主的风湿性疾病，但部分以外周关节疼痛为首发症状发病的患者，并无典型腰背疼痛、晨僵，常常被误诊误治，导致患者数年后出现腰背部的症状才确诊，虽然此时诊断容易，但病情往往已进入中晚期，治疗已相对棘手，甚至已致残。充分认识AS外周关节表现的临床特征，对于减少以外周关节起病的AS误诊漏诊至关重要。

据文献报道，有20-45％的AS患者首先有外周关节病变，数年后才出现腰背痛。外周关节红、肿、疼多较显著，外周关节受累多以膝关节、髋关节及踝关节居多，肩、肘及手、足小关节偶有受累。在外周关节症状出现后，大部分患者辗转于不同医院的内科、针灸科、推拿科、神经科，按风湿性关节炎、骨质增生、类风湿关节炎、化脓性关节炎或关节结核治疗，病情一直未能控制。直至出现活动受限，出现典型的放射学骶髂关节、髋关节炎时方才确诊为AS，错过了早期诊治的最佳时机。

从发病的外周关节来看，受累关节以髋关节多见，其次为膝关节、踝关节、肘关节、指间关节等。外周关节病变多为非对称性，常只累及少数关节或单关节，下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征之一。

膝以及其他关节的关节炎或关节痛多出现在发病早期，表现为关节的红、肿、疼，少部分见关节腔积液，较少或几乎不引起关节破坏和残疾。髋关节受累占38-66％，表现为局部疼痛、活动受限、屈曲挛缩及关节强直，其中大多数为双侧，而且94％的髋部症状起于发病后前5年内。

AS髋关节病变的X线表现多为：股骨头囊变，股骨头整体增大，股骨头基部外侧孤立性骨赘，髋臼软骨下囊变，髋臼骨侵蚀，白线中断，髋关节一致性狭窄，股骨头大小粗隆附着病。发病年龄较小及以外周关节起病者易发生髋关节病变。患者常常表现为局部关节酸痛，晨起症状加重，部分伴有局部肿胀，就诊时除部分患者有髋关节畸形、活动受限，常常未见外周关节畸形。

以外周关节为首发症状的AS患者有以下临床特点：患者多以青年男性为主，发病年龄越小，全身症状越重；起病多较急，发热等全身症状发生率较高，血炎症指标C反应蛋白、红细胞沉降率、γ-球蛋白常常升高。大都伴有1个或1个以上的关节痛，半数以上或在病程早期或在病程中出现腰痛尤是下腰痛，夜间明显。20岁以下患者多有髋关节受累。因此，青少年在出现无明原因以外周关节疼痛为首发症状，不能排除AS时，即使没有腰痛的症状，仍应完善骶髂关节X光片、骶髂关节MRI及其他相关检查，避免漏诊、误诊。

然而，由于青少年生长发育的特点，骶髂关节在13岁以前尚未发育成熟，而腰椎方形锥体在17岁以后才发育完善。因此，13岁以前的儿童AS患者典型的X线改变阳性率低，而方形椎体则往往在15-17岁后才能确定。所以，即使考虑到以外周关节为首发的AS的可能，对于青少年AS患者，早期诊断依旧存在一定的困难。因此，对于以外周关节表现为主的青少年AS患者，诊断应综合考虑，不能过分的强调骶髂关节的X光表现，如果按AS的纽约诊断标准来进行诊断，其漏诊率将会大大增加。对于青少年AS，诊断主要根据病史、体征和实验室检查，X线可不作为主要依据。

总之，早期正确认识以外周关节受累为首发症状的AS的临床特点，具有重要的临床实用价值及社会意义。临床医生应重视早期诊断，特别是青少年患者的早期诊断，不要拘谨于某一种诊断标准，应综合评价，严防误诊误治，争取做到早期诊断、早期综合治疗，对AS的康复和预后、减少致残率、提高患者的生存质量是至关重要的。

注：

血炎症指标又称血清急性反应物，包括血沉、C反应蛋白、纤维蛋白原及血清淀粉样蛋白，虽然特异性差，但可以一定程度上反映身体的炎症状态，与感染、自身免疫病及肿瘤的病情相关，常用于病情的监测。

方形椎体是椎体表面的附着点反复出现炎症导致骨质增生，导致影像学检查中椎角尖锐而不圆滑，多见于强直性脊柱炎。