经典病例 | 强直性脊柱炎继发肾淀粉样变性

强直性脊柱炎（AS）合并的肾脏损害并非少见，国外报道最常见为肾淀粉样变性，而国内报道以继发性IgA肾病最多见。

继发肾淀粉样变性在临床诊疗中很少遇到，常表现为蛋白尿或肾功能不全，晚期可导致肾衰竭和死亡。肾脏淀粉样变可通过经皮肾脏穿刺活检术确诊，早期诊断及治疗对本病的预后有重要意义。国内有关AS继发肾淀粉样变性的报道非常罕见，现将确诊的1例AS继发肾淀粉样变报道如下。

病人资料

患者，男性，27岁。因右髋部疼痛13余年，伴双下肢水肿1个月，于2016年9月19日入院。

患者2003年12月起出现右髋关节痛，伴有晨僵，服用吲哚美辛肠溶片后症状可缓解，2004年12月因双下肢水肿伴泡沫尿1个月入本院诊治，查HLA?B27阳性；尿蛋白2+；24h尿蛋白0.425g；血红蛋白87g/L；血沉137mm/h；CRP48.1mg/L。骶髂关节CT平扫示：双侧骶髂关节面可见骨质破坏，其边缘见骨质硬化。符合1984年美国风湿病学会修订的纽约标准，诊断为AS。予美洛昔康片（莫比可）、柳氮磺吡啶肠溶片、甲氨蝶呤及阿魏酸哌嗪片（宝盛康）联合治疗1周后关节痛较前明显好转，晨僵时间由每次30min减少为2～3min，复查24h尿蛋白0.228g。患者出院后规律服药，出院后1年曾复查尿常规、24h尿蛋白均未见明显异常，后未再随访。

2008年1月患者因右髋部疼痛加重再次入本院治疗，当时查尿常规示蛋白阴性；24h尿蛋白量为0.04g；血沉120mm/h；血肌酐64μmol/L；Hb99g/L。予洛索洛芬钠片（乐松）、柳氮磺吡啶肠溶片、甲氨蝶呤及泼尼松联合治疗，病情好转后出院。患者2009年曾参加临床药理试验使用阿达木单抗注射液（修美乐）（40mg，每2周1次）治疗3个月，右髋部疼痛症状明显改善，尿常规及24h尿蛋白均正常，但后来因自身经济原因而改用洛索洛芬钠片（乐松）、甲氨蝶呤、泼尼松及肾炎康复片治疗。之后患者多次复查肾功能均正常，但未再复查尿常规。

2016年8月患者出现双下肢凹陷性水肿，无肉眼血尿、少尿，无发热，9月19日再次住院。

入院时检查

血压110/80mmHg，心肺腹未见异常，肝脾肋下未触及，无巨舌，皮肤黏膜未见皮疹及斑丘疹，无呕血、便血等症，双下肢凹陷性水肿，双侧“4”字征性，BASMI评分4分，BASDAI评分2分。

辅助检查：尿红细胞23个/μl，尿蛋白2+；24h尿蛋白量8.48g；24h尿微量白蛋白6.630g；24h尿转铁蛋白0.323g，24h尿ɑ1微球蛋白0.052g，24h尿IgG0.314g；尿κ轻链65.1mg/L，尿λ轻链53.9mg/L；血红蛋白98g/L；血浆白蛋白35g/L；血肌酐95μmol/L，eGFR?MDRD83.4ml·min-1·(1.73m2)-1；血沉67mm/h；CRP12.7mg/L；血κ轻链2.23g/L，血λ轻链1.33g/L；血β2微球蛋白3273μg/L；血清IgG9.44g/L，血清IgA2.62g/L，血清IgM0.82g/L，血清C31.12g/L，血清C40.26g/L。

骶髂关节CT平扫示：双侧骶髂关节面模糊毛糙，骨质不均，双髋关节间隙变窄，符合AS表现。

经皮肾脏穿刺活检术肾脏病理示：光镜下见21个小球。肾小球系膜细胞轻度增生，系膜基质内大量淀粉样物质沉积，细动脉管壁及肾小管见淀粉样物质沉积，肾小管玻璃样变性、萎缩，肾小管内见蛋白管型；肾间质内见多灶性淋巴/单核细胞浸润，中度间质纤维化。

免疫荧光：全片共见4个肾小球，其中IgG（-），IgA（-），IgM（-），C3（-）；免疫组化：HBsAg（-），HBcAg（-）；甲基紫染色（+）（图1）；刚果红染色（+）（图2A）。

病理诊断及治疗

肾淀粉样变性病。

我们又为患者补做了高锰酸钾洗脱后刚果红染色、免疫球蛋白κ和λ轻链免疫荧光染色及免疫组织化学AA蛋白染色，高锰酸钾洗脱后刚果红染色结果呈阴性（图2B），免疫球蛋白κ和λ轻链免疫荧光染色均为阴性（图3A、3B），免疫组化κ和λ轻链均阴性（图4A、图4B），免疫组织化学AA蛋白染色与对照组相比呈阳性（图4C、4D），因此诊断为AA型淀粉样变。

电镜示：肾小球系膜区扩大，基质大量增多，高倍镜下可见基质中有纵横交错的淀粉样原纤维结构，毛细血管袢基膜轻度增厚，足突较广泛融合伴少量微绒毛形成，符合肾淀粉样变性病，见图5。由于患者自身经济原因，拒绝使用TNF?α拮抗剂治疗，出院后给予硫唑嘌呤（50mg，每日2次）、吲哚美辛（20mg，每日2次）、肾炎康复片（2.4g，每日3次)治疗，患者门诊定期随访，AS症状控制后2016年10月患者至本院门诊复查24h尿蛋白量为3.67g，较前明显缓解。

讨论

AS是一种主要累及中轴关节的慢性炎症性疾病，国外报道AS患者中最常见的肾脏受累是继发淀粉样变性（AA），约占62%。而国内报道AS患者合并的肾脏疾病以IgA肾病多见，肾淀粉样变比较罕见，肾病综合征为其主要临床表现。研究认为合并肾淀粉样变的AS患者比无肾脏受累的AS患者年龄更大，病程更长，有较高的初始BASDAI评分、ESR值，且更易出现外周关节炎。本例患者病程较长，脊柱活动度较低，有较低的血红蛋白水平，有外周关节受累，ESR、CRP升高且疾病控制欠佳，与国外报道基本相符。

AA最适合的治疗是治疗其基础疾病。最近几年，TNF拮抗剂被广泛用于AS继发AA的治疗当中。国外研究发现临床AA常在AS晚期阶段被确诊，无论是否是终末期肾病，TNF拮抗剂似乎对于继发AA的AS患者都是安全有效的。本例患者由于经济原因，未能接受TNF拮抗剂，故我们给予硫唑嘌呤治疗。据报道，合并AA的AS患者生存率是下降的，5年生存率仅有30%。由于国内对AS合并肾脏损害的关注度不够，导致部分患者因延误诊治而预后不良。

综上所述，在AS继发肾淀粉样变性中肾脏淀粉样变常提示不良预后，可表现为蛋白尿、肾功能不全，经皮肾脏穿刺活检术有助于确诊肾淀粉样变性，早诊断、早治疗对本病治疗及判断预后有重要意义。