“当幸福来敲门”，类风湿关节炎患者准备好做妈妈了吗？

　　类风湿关节炎（RheumatoidArthritis，RA）是一种累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫性疾病。随着我国风湿病诊疗水平的不断提高，越来越多的RA女性患者提出了健康生育的要求。RA患者如何安全度过孕期？怀孕期间发病该如何用药，会不会影响胎儿？

　　不要“谈病色变”

　　前阵子，吴教授接诊了这样一位患者：

　　患者今年40岁，34岁生完一个孩子后确诊为RA。早上起床关节有轻微疼痛，偶尔半夜会疼醒，工作生活不太受影响。随着二胎政策放开，现在想怀二胎，但是因为患有RA，心理压力特别大。

　　采访中，吴教授表示，在接诊的RA患者中，育龄期女性的比例约为10%-15%，而像上述患者这样提出生育需求的人也越来越多。事实上，育龄期RA患者在临床特征上与老年RA患者、男性RA患者并没有太大差别。但如果要怀孕，对她们的用药方案一定要慎之又慎。

　　“RA虽然不会影响到女性患者的生育能力，但我们要考虑所用药物对患者本身及胎儿的影响。一般来说，RA患者整个备孕、妊娠、生产及产后期间都需要风湿科医生、妇产科医生、儿科医生的共同协作，针对患者的具体情况制定合理的用药方案。建议RA女性患者积极配合医生，在医生的专业指导下有计划地怀孕，这样才能保证孕妇及胎儿的安全。”

　　此外，考虑到育龄期女性可能有妊娠的需求，医生在用药过程中要避免使用对卵巢和生殖功能有影响的药物，特别是长期使用的药物如雷公藤类制剂、甲氨蝶呤、来氟米特、环磷酰胺等药物，这些药物将会对女性生殖系统带来一个不可逆的损害。

　　选择合适的怀孕时机

　　吴教授强调，类风关患者要做到安全怀孕一定要选择合适的时机。

　　何为“合适”？需要满足两个条件。

　　首先，一定要等到病情稳定后再怀孕。因为一旦病情活动，患者常有贫血，对胎儿发育不利，同时活动性RA患者血小板比较高，可能存在高凝状态，对胎儿、胎盘的供血不利的可能会造成胎儿发育迟缓甚至流产。

　　其次，要在怀孕前停用尚未证实对胎儿安全的可致畸性药物，例如甲氨蝶呤、来氟米特、利妥昔单抗、吗替麦考酚酯等。由于这类药物具有很长的半衰期，即使停药不良反应仍可持续很长时间，因此建议甲氨蝶呤停药三个月，来氟米特停药半年，利妥昔单抗停药三个月后再怀孕。

　　“当然，临床中，我们也遇到过有的病人没有完全等到停药时间过去就怀孕了，她们在控制病情的过程中曾服用过小剂量的来氟米特这类有潜在风险的药物。但因病人本身高龄、受孕困难，特别想留下孩子，我们会合理评估其状况，为病人补充叶酸，必要时用消胆胺进行清洗，同时进行来氟米特的血药浓度检测。如果指标正常，我们也会考虑同意孕妇继续保留胎儿。”

　　安全但有效的药物是什么？

　　还有一位患者也是一位高龄产妇，年轻时就患有类风湿关节炎，病情一直控制得还不错，宝宝出生两个月一直坚持母乳喂养。最近晚上睡觉感觉浑身关节酸痛，担心病情复发，但又舍不得吃药放弃母乳喂养，为此也来向医生求助。

　　那么，什么药对产妇来说才是安全但有效的呢？

　　吴教授说，要弄清这个问题，首先要了解RA患者怀孕后的病情特征。RA患者怀孕早期，由于孕妇体内激素水平的变化，抗炎因子水平的增加，对关节症状有一定的缓解；到中晚期之后，随着激素水平发生变化，部分患者病情可能会出现一定波动或加重；产后由于雌孕激素的迅速改变，病情往往会加重。

　　针对怀孕不同阶段的病情特征，吴教授表示，对育龄期类风关患者用药需要遵循两个原则：首先，要明确药物对大人是否有害，对病情控制是否有好处；其次，要确定对胎儿没有大的损害，尤其到后期，要考虑药物可能影响到哺乳期。

　　“病人一旦怀孕，我们在选用药物的时候尽量选择对母体、胎儿影响小的，通过胎盘少的这些药物。”

　　吴教授表示，妊娠期间有一些药物是安全但有效的，比如小剂量的糖皮质激素，如甲泼尼龙、硫酸羟氯喹，在整个怀孕、哺乳过程中都可以使用；但当剂量较大时，应在服药后4小时哺乳，以减少婴儿摄入量。此外，柳氮磺胺吡啶也是可以在妊娠期使用的。

　　此外还有一类是生物制剂。目前用于类风湿治疗的生物制剂越来越多，其中以肿瘤坏死因子（tumorfactor，TNF）-α拮抗剂为主，包括英夫利昔单抗、依那西普及阿达木单抗，其他还有抗CD20单抗利妥昔单抗等，临床中积累了大量的循证医学证据。在临床治疗中，有一些病情反复发作、病情较重、或是因特殊原因无法使用常规药物治疗的患者需要用TNF-α拮抗剂来进行治疗。

　　当然，不同的生物制剂疗效和使用情况也不同。英夫利昔单抗可使用到16周；依那西普和阿达木单抗早期和中期可以使用，但因为这类TNF-α拮抗剂可以通过脐带血进入胎儿体内，后期不建议使用。还有一种目前在国内尚未上市的赛妥珠单抗，因为其独特的结构，在英国风湿学会的指南中被列为是唯一在妊娠全程和哺乳期都可以安全使用的TNF-α拮抗剂。其他例如利妥昔单抗、戈利木单抗目前证据不多，不建议在怀孕和母乳期使用。

　　此外，如果病人在怀孕前使用TNF-α拮抗剂控制病情的话，一部分不易受孕的高龄女性RA患者，受孕的成功率可能会更高一些。

　　“当然我们也要注意，如果母亲在怀孕期间使用TNF-α拮抗剂来控制病情，生产后7个月内不建议让婴儿接种灭活疫苗。”