实用手术技巧：经皮接骨板内固定治疗肱骨近端骨折

　　实用手术技巧：经皮接骨板内固定治疗肱骨近端骨折

　　一、手术入路

　　微创技术减轻了软组织损伤，同时通过将接骨板应用在肱骨头外侧，远离主要肱骨头供血的血管，即靠近肱二头肌间沟内走行的旋肱前动脉的升支。Gardner曾发现在肱骨大结节上有一个宽3cm的血管较少的点，将接骨板置于这个区域可以减少骨折手术过程中的医源性血管损伤。将患者以合适的体位固定好后，我们通过两个独立的小切口建立直接微创外侧入路：近端切口显露肱骨大结节和肱骨头，远端切口显露肱骨干和接骨板的远端。术中通过内旋和外旋前臂，可以在有限的切口内更多地显露上述解剖结构。

　　二、近端切口

　　触摸肩峰前缘并做标记。在标记远端1cm处向远侧做一个长约4cm、与肱骨头中部平行的直接外侧切口。切开皮下组织显露三角肌筋膜，平行横断筋膜至其下的三角肌。钝性分离肌纤维直至显露三角肌下黏液囊，然后用手指分离并提起三角肌，使之与肱骨近端骨结构分离。此时能够触及骨折线，但辨认腋神经是危险的。

　　首先在肩峰前外侧角标记近端切口

　　图6.2腋神经在肩峰边缘穿行长约7cm，近端切口的位置与长度依此而定(A)。注意肱骨大、小结节碎片典型的移位方向。切开三角肌筋膜后，靠近腋神经通过分离三角肌来找到结节间骨折线(B)。复位后，在腋神经深面插入接骨板，在肱骨干上通过远端切口植入并固定远端螺钉

　　腋神经到肩峰外侧缘的平均距离是7cm（62~85mm）。条索状带位于切口后侧面、四边体位置，向后走行于三角肌深面下并支配三角肌。如果瘢痕或者血肿妨碍了腋神经的触摸，应该考虑扩大切口，通过扩大外侧入路或前外侧(AL)入路分离三角肌后直接认腋神经。

　　三、远端切口

　　将接骨板作为模型贴于皮肤表面确定第二个切口的位置。在接骨板远端三个螺钉孔上方同轴于近端切口做个2cm的切口。通过术中X线透视来确定正确的切口位置。钝性分离皮下组织和三角肌肌肉组织。切口位于腋神经的下方。

　　在体外可用接骨板做模板来估计腋神经的位置，标记适合取切口的不会损伤腋神经的安全区。确定肱骨接骨板的位置合适，腋神经损伤危险区也可同时确定

　　位于腋神经走行区近端和远端的切口

　　四、替代切口

　　扩大肩峰前外侧入路允许微创显露肱骨近端。肩峰前外侧入路通过三角肌前侧头和三角肌中间头间的前三角肌间隙进入，可以直视腋神经。将肩部固定于旋转中立位，于肩峰前外侧角处向远端取10cm长的切口。将前三角肌缝向远端分离6cm，可辨认腋神经并予以保护。这是我们推荐的最适合应用于肱骨近端复杂型骨折和肱骨近端骨折不愈合的手术入路。直视并牵开腋神经，向下倾斜插入"骨距(calcar)"螺钉。

　　肩峰前外侧入路的切口为替代切。皮肤等浅表组织连接近端切口和远端切口成为一个长切口，但深层涉及腋神经部分仍使用近端和远端两个切口窗

　　五、复位手术

　　微创手术的关键就是运用间接复位技术达到满意的复位。许多专家强调，解剖复位对于肩关节恢复正常功能并不是必需的。然而，良好的复位是重建肱骨近端骨折稳定性并防止复位丢失的关键。应避免因固定失败或复位不良而导致的肱骨近端内翻畸形。复位前需要充分了解作用于各个骨折碎片上的致畸力。

　　六、内翻型

　　通过近端手木窗对肱骨头和大、小结节的骨折进行复位。无论骨折是否累及肱骨大结节，都首先要进行肱骨头和肱骨干的复位。由于胸大肌的牵拉，多数情况下肱骨干会向前内侧移位，而肱骨头则处于相对后倾位。像在闭合复位中描述的一样，纵向牵引患肢后从后向前直接复位前侧尖端畸形。将小Cobb起子(或Hohmann牵引器)置于骨折端前外侧嵌插区，有助于复位。向下用力，通过“鞋拔”法使肱骨头移动到此骨干的上方从而纠正水平移位。在肱骨干前内侧插入Hoholnann拉钩，可有助于抵消胸大肌牵引形成的内收力。可以用C臂来确认骨折是否复位充分。一旦内侧肱骨矩重新接触则代表复位完成，然后从干部向头部(或者从头部向干部)经前侧插入克氏针临时稳定头——干骨折。

　　手术照片（A）和“鞋拔”法（B和C）复位肱骨外科颈骨折中常见的前内翻畸形的原理图

　　头——干段的骨折复位后，如果存在大结节骨折，可手动复位大结节碎片。由于冈上肌、冈下肌和小圆肌的外旋和外展作用，移位的大结节碎片通常位于肱骨头的后上方，在复位过程中需要将肢体外旋和外展。用Kocher钳夹住大结节碎片向前和向远侧牵引至解剖复位，避开预计的接骨板放置位置并用克氏针临时固定。在肩袖上临时缝合固定，有利于骨折片的控制和操作。我们通常使用不可吸收线将大、小结节与肩袖进行缝合固定。

　　七、外翻型

　　利用内侧软组织作为铰链，外翻嵌插型骨折可通过从内侧向前外侧施力进行复位。肱骨头外侧移位的骨折片即使未能找到，股骨头也未必会发生坏死。注意保留肱骨干与肱骨头之间完整的软组织铰链。可以使用一些工具如钝头分离器辅助操作，但在解除骨折嵌插后，我们通常会用拇指轻轻抬起关节盂内的肱骨头骨折片到关节面上，利用关节盂作为参考复位肱骨头(图6.7)。应避免使骨折块向外侧移位从而损伤关节面骨折块的血供，进一步增加肱骨头缺血性坏死的可能。肱骨头颈角恢复到130°后，从肩关节后侧面拉出大结节骨折块进行复位，有利于稳定肱骨头的复位。通过1.6～2mm的克氏针固定大结节骨折片，使之穿过骨折线并固定于肱骨矩。用不可吸收线将肩袖上部和后部的肌腱同接骨板缝合起来，增加额外的机械支持。

　　图6.7在外翻型骨折中(A)，用起子将股骨头拾起至关节面(B)并用克氏针维持(C)。使用肩袖缝合固定复位后的大结节碎片。然后插入接骨板，向肱骨头内拧上螺钉。如果干骺端出现较大的缺损可使用骨移植替代材料进行填充，以增强肱骨头碎片的支持力

　　最常见的错误做法是大结节过度复位，致严重嵌插骨折断端骨质减少并形成局部缺损。为了抵消缩短的长度，肩袖的生物力学性能会发生改变。磷酸钙骨水泥具有良好的力学性能对抗轴向负荷力以及防止肱骨头塌陷，可作为骨质缺损的填充材料应用。对于外翻型骨折，上方锁定螺钉拧入完好的骨质在防止肱骨头塌陷和复位丢失中起着最重要的作用。

　　八、插入接骨板

　　插入接骨板时，最重要的是要确保接骨板与骨质的直接帖服，以避免将腋神经卡压在接骨板下方。在肱骨近端插入接骨板时要做的第一步就是找到腋神经并用手指触摸进行定位和保护，以免损伤。如果未能触及腋神经，则需单独采用三角肌胸大肌入路或者扩大的肩峰前外侧入路。此外，经皮插入接骨板时，许多接骨板系统中可拆卸的螺钉插入导向块的远侧缘可能会损伤腋神经，不能保证使用安全。使用锁定螺钉套筒，有利于在接骨板近端插入锁定螺钉。同样，低切迹、顶塑形的多孔锁定接骨板也可以使用。带有导向装置便于远端螺钉拧入的接骨板也可以使用，但因体积较大，限制了触摸探查范围和骨折的复位。

　　确定腋神经位置后，沿着肱骨干方向从腋神经伸面插入接骨板

　　接骨板置于与肱骨近端外侧和大结节下部，上缘低于大结节5mm，以防止肩峰撞击。我们通常用2枚操纵杆(2mm克氏针)从大结节内侧向上穿入关节面以固定关节面骨折片。接骨板调整到满意位置后，用克氏针、钻头或者通过任一肱骨近端螺孔植入的松质骨螺钉固定于肱骨头内。

　　九、接骨板复位

　　肱骨近端解剖型接骨板可作为复位工具对肱骨头进行复位。通过远端手术窗，用传统的3.5mm螺钉或者推拉式设备慢慢加压，使骨干和接骨板紧密帖服(图6.9)。螺钉的长度要超过对侧皮质，在完成其他螺钉植入后，可换用短一些的螺钉。使用间接复位技术时，接骨板可在矢状面逐渐贴近骨干。进行腋位透视确保矢状面复位以及接骨板位置满意。在远端螺钉孔中打入克氏针(或第二枚皮质螺钉)以防止接骨板旋转。螺钉固定前还可以用克氏针(操纵杆)微调肱骨头骨折块的位置。如果内翻畸形持续存在，通过尖嘴复位钳在大结节上表面与接骨板间加压以减少肱骨头的旋转移位，进行复位。通过透视和触摸确认接骨板帖服肱骨干以及位于肱骨头外侧后，进行最终的固定。最常见的错误是接骨板相对于肱骨头过于偏前以及骨折尖端向前成角。使用三角肌劈开入路时，接骨板应置于外侧面，而三角肌胸大肌入路则推荐将其置于肱二头肌间沟前外侧面。

　　运用接骨板作为复位工具是一种非常有效的复位技术。图示一例外翻型肱骨近端骨折的老年患者的X线片(A)。抬高肱骨头、复位大结节后，插入接骨板(B)。穿过接骨板向肱骨干方向植入皮质复位螺钉使接骨板贴近骨干(C)。最终的透视图像显示骨折解剖复位(D)

　　十、接骨板的最终固定

　　在安全区用螺钉固定接骨板是防止腋神经损伤的第二步。通过最近端的6个螺孔和最远端的2个螺孔(远离缝线孔)植入螺钉，基本没有损伤腋神经的危险。在近端手术窗，最少依次植入并拧紧4枚锁定螺钉。如果患者合并骨质疏松或肱骨距粉碎性骨折，则应该增加螺钉固定的数量。手臂外展有利于通过可移动的手术窗获得更好的视野，特别是在将螺钉植入D排钉孔时。如果需要的话，近端6枚锁定螺钉都可以安全植入(图6.10)。

　　内翻型骨折患者的X线片（A）。通过骨撬/骨膜起子复位肱骨头（B）。由近端手术窗植入螺钉（C），从远端手术窗依次植入远端肱骨干上的螺钉，获得了总体来说完美的复位（D）

　　使用锁定接骨板治疗肱骨近端骨折最常见的错误就是螺钉固定时穿透肱骨头进入关节面。为了降低此并发症的发生率，我们推荐如下操作。

　　1.在植入肱骨头上软骨下螺钉时应格外警惕，通过透视获得全部活动范围/各个体位的影像。单独确认每一个螺钉都处于关节面外，特别是朝向不同的螺钉。

　　2.轻轻钻孔增强本体感觉反馈来避免穿透软骨下骨质。如有骨质较疏松，我们一般在钻开近侧皮质后，用测深器旋转拧向软骨下骨以防穿透关节面。

　　3.有时可选用比测得实际长度短3～5mm的螺钉进行固定，稳定性的降低可通过增加螺钉数量来弥补。

　　4.术后骨折塌陷也可导致螺钉穿透。获得足够的内侧支撑、良好的复位，对避免术后内翻尤为重要。

　　在远端手术窗，常使用3枚长26～28mm的3.5mm传统螺钉来固定接骨板远端。如有骨质较疏松、骨皮质较薄，可加用一枚3.5mm锁定螺钉，从而减小对皮质螺钉的剪切作用。

　　稳定固定后，旋转肩关节至最大角度进行透视来确定每一枚螺钉处于正确位置并且长度合适。应取下或者替换所有临时固定用的器材。所有大结节骨折片可通过接骨板螺孔进行张力带缝合(类似于用于稳定大粗隆的缝合法)。用不可吸收线缝合修复三角肌筋膜和皮下组织，使用订皮器或者皮内锁定缝合等关闭皮肤切口。无菌敷料加压包扎后，将手臂吊于胸前。