骨科基础|胫骨平台骨折的治疗要点总结

　　骨科基础|胫骨平台骨折的治疗要点总结

　　胫骨平台损伤机制

　　内外翻合并轴向暴力

　　骨折部位与膝关节伸曲程度相关

　　青壮年-劈裂骨折

　　老年-塌陷骨折

　　单纯劈裂或塌陷骨折-低能量损伤

　　分型

　　AO/ASIF分型

　　Schatzker分型

　　低能量骨折类型：

　　一外侧平台单纯劈裂，年轻多见，常伴半月板损伤

　　一外侧平台劈裂塌陷，>40岁（软骨下骨脆弱）

　　一外侧平台单纯塌陷，老人多见，中央型为主，外侧、后侧塌陷不稳定

　　高能量骨折类型：

　　一内侧平台，內翻轴向暴力，常伴韧带、血管神经损伤

　　一双踝骨折，注意血管神经损伤的评估

　　一双骨折累及干骺端，常伴血管神经损伤，室间隔综合症，软组织套损伤

　　治疗

　　需要考虑的个性化因素

　　移位、粉碎程度

　　软组织损伤程度

　　血管神经损伤

　　骨松程度

　　多发伤

　　治疗原则

　　平台骨折致关节不稳-ORIF

　　获得解剖复位，必须ORIF

　　解剖复位，稳定固定是关节软骨再生的前提

　　有手术指征而无法手术的患者，必须骨牵引，尽量早活动

　　保守治疗（无法解剖复位）

　　指征：

　　不完全或无移位骨折

　　轻度移位稳定的外侧平台骨折

　　不稳定的外侧平台骨折（高领、疏松）

　　全身状况差

　　伴脊髓损伤

　　Ⅲ度开放骨折

　　骨折伴感染

　　经验不足、器械不良

　　方法：

　　铰链式膝关节支具

　　踝上胫骨远端牵引

　　目的：

　　恢复力线、早期活动

　　要求：

　　内外翻不稳＜5度和10度

　　冠状面力线畸形＜7度（与健侧对比）

　　经常随访，随时调整

　　绝对指征：

　　开放骨折？

　　伴间室综合症

　　伴血管神经损伤

　　相对指征：

　　不稳定的外侧平台骨折

　　移位的内侧平台骨折

　　移位的双髁骨折

　　手术时机

　　即刻：开放骨折，伴间室综合症，血管神经损伤

　　尽快：移位、不稳定骨折；多发骨折

　　延迟：高能量损伤，软组织肿胀，张力性水疱

　　方法：抬高下肢，外固定支架，骨牵引（维持力线和长度）

　　术前计划

　　X线、CT、MRI

　　牵引复位后X线、CT

　　对照位X线、CT

　　*注：确定合适的内植物、复位器械、植骨的量

　　手术入路

　　外侧髌旁直切口-最常用：

　　切口不越过胫骨结节（内侧皮肤菲薄）

　　半月板下打开关节

　　撕裂半月板应缝合而不是切除

　　不要直接位于钢板螺钉表面

　　辅助后内侧切口-双髁骨折：

　　鹅足结构背侧暴露胫骨近端内侧缘

　　手术技巧

　　SchatzkerⅠ

　　CRIF：空心钉技术；必须明确半月板损伤情况（MRI、关节镜）

　　ORIF：空心钉、钢板（支持、抗滑）技术；劈裂远端粉碎

　　SchatzkerⅡ

　　ORIF：空心钉、钢板；半月板下暴露关节；开书、开窗技术；关节镜；植骨

　　SchatzkerⅢ

　　ORIF：空心钉、钢板；开窗技术（CT、MRI定位准确）；半月板下暴露关节；关节镜；植骨

　　SchatzkerⅣ

　　低能量损伤-CRIF

　　高能量损伤-ORIF

　　*注：注意血管、神经、韧带损伤（MRI、血管造影），后内侧切口

　　SchatzkerⅤⅥ

　　轴向暴力作用于伸展的膝关节

　　高能量损伤

　　双髁骨折

　　常伴血管神经损伤，室间隔综合征

　　术前必须牵引位的X线、CT、MRI

　　双切口、双钢板

　　先内后外

　　术后处理

　　抗菌素、引流、抬高、CPM

　　低能量损伤：4~8周非负重至骨折愈合（X线）；4~6周部分负重；3月后完全负重

　　高能量损伤：个性化；视软组织、骨折愈合情况而定；一般3月后负重

　　并发症

　　感染：软组织精确评估，适时手术；骨膜外暴露，全厚皮瓣技术

　　骨不连：少见，SchatzkerⅥ干骺端

　　创伤性骨关节炎：关节面、力线、稳定性

　　关节僵硬：骨折后膝关节制动3~4周，永久性僵硬；解剖复位、稳定固定、早期锻炼

　　总结

　　胫骨平台骨折多见、高能量、复杂

　　软组织处理重要性等同，甚至优于骨折治疗

　　密切注意隐匿的伴随伤（韧带、半月板）

　　特别关注血管、神经损伤

　　不要一位追求微创而忽略关节面解剖复位

　　手术时机取决于软组织状况

　　手术方法个体化