2017COA：股骨内固定争议问题与经验探讨

　　2017COA：股骨内固定争议问题与经验探讨

　　股骨颈骨折固定失效

　　根据多则股骨颈骨折固定失效病例总结经验教训，探究治疗选择方式，寻找最优复位固定手法。

　　教训1.短缩与失败

　　问题：髋关节囊内骨折内固定后出现股骨颈塌陷：是否表明预后不良？

　　据骨折塌陷与损伤一年后残留疼痛和活动变化的统计说明，内固定后再次出现塌陷确与预后的生活有关。并且中国髋关节骨折结局前瞻性多中心出具的研究（SHOC）的分析结果同样表示55岁以下成年患者出现股骨颈短缩与功能不良相关。

　　教训2.治疗选择

　　问题：固定是否为最佳治疗方式？

　　55岁以下的成年患者发生股骨颈骨折治疗应选用固定术；66岁以上的老年人发生股骨颈骨折通常的选取关节置换术。而55-66岁的有行动力的老年人置换本应固定的骨折则相对较困难，进入困境。

　　根据一例66岁女性患者的临床实案探究比较关节置换和不同年龄患者的关系。挪威关节骨折登记处报道的2713例患者进行的观察性研究统计了相同手术类型、不同年龄的再手术率，继而得出结论为55-70岁患者移位股骨颈骨折接受内固定后失败率较高，置换术后结局较优。通过年龄、预计失败率和合并症影响的双向敏感性分析和，认为对于65岁以下患者，可以使用ORIF或关节置换术治疗移位股骨颈骨折移位，此方式具有良好预后，达到健康、并发轻度合并症。

　　教训3.复位

　　问题：内侧皮质复位应该采用开放复位还是闭合复位？

　　如果闭合复位不可行做开放复位。

　　教训4.固定

　　内固定的成功因素有适应症、复位、固定。

　　根据骨模型上使用两种三螺钉方法进行股骨颈骨折固定的生物力学比较研究。我们发现固定的技巧，应避免坏死部位，不要在上外侧放螺钉，避免转子下骨折，不要在小转子远端放螺钉。

　　总结

　　股骨颈短缩>10mm=功能不良

　　50-65岁之间需要谨慎处理

　　如果固定：务必做好解剖复位（使用多种复位控制指数和评分）

　　固定物：动力髋螺钉效果似乎更好，空心钉可以用，前提是用对技术

　　髓内钉治疗股骨干骨折后骨不连-更换髓内钉是否一直有效？

　　髓内钉治疗股骨干骨折后骨不连-更换髓内钉是否一直有效？

　　问题：

　　更换髓内钉对于长骨骨不连的作用？

　　更换髓内钉治疗何时可能失败？

　　如何获得成功？

　　1.更换髓内钉

　　根据韩国大邱庆北国立大学医院Chang-WugOH，M.D.教授的临床经验，举出多例股骨干骨折术后骨不连的失败病案，其中有4个月、8个月、1年的情况不等，究其根本，应改变治疗方案，增大髓内钉的直径，增加近端的工作长度，从而增大骨内膜的接触面积。改变治疗方案后，据走访，预后均良好。

　　作用：

　　a.增大髓内钉的直径，增加近端的工作长度，从而增大骨内膜的接触面积

　　b.更换髓内钉，增加稳定性

　　c.旋转畸形：旋转矫正

　　d.交换髓内钉联合旋转矫正

　　结论

　　通过更换髓内钉成功率可以达到86%；骨不连平均所用时间：4months；失败率：14%：a.开放性骨折b.感染c.同侧肢体损伤d.lackofimm.weightbraring

　　2.换钉=永远成功？

　　换钉不一定永远成功，峡部下的骨不连经过扩大直径换钉效果有限。

　　失败原因：

　　经过临床实战的经验，发现是因为峡部远端骨折工作长度过短，远端固定过弱。

　　结论

　　阻断螺钉、增加交锁髓内钉的数量、加强远端固定、角稳定锁定螺钉

　　3.换钉后还是没有愈合，你的选择是什么？再次，换钉？

　　实验假设：

　　a.换成直径为14毫米的髓内钉（最大直径），结果显示失败，由于没有足够的稳定性，髓内钉与股骨之间有明显缝隙。

　　b.换钉+强化钢板，但是没有植骨

　　解决方式：

　　不需要植骨→使用MIPO获得更大的稳定性

　　无需取出髓内钉、更早行走、微创→使用钢板强化，增强稳定性

　　总结

　　更换髓内钉是治疗长骨骨不连的主要工具，但是非峡部骨不连使用这种方式的治疗效果可能不佳，需要通过其他方法增强稳定性。所以发生骨不连，一定分析骨不连的原因，使用更微创的治疗方法。