COA笔记：关于骨盆髋臼骨折复位、固定和手术入路的讨论

　　COA笔记：关于骨盆髋臼骨折复位、固定和手术入路的讨论

　　2017COA大会，中青年医师论坛创伤专题的精彩报告，对骨盆髋臼骨折复位和固定问题进行了深入探讨，小编做了部分简要整理。

　　骨盆环骨折的固定

　　一、骨盆环骨折的固定顺序：前环--后环

　　复位顺序是由前到后，闭合稳定前环，以及耻骨联合稳定。

　　外固定架把持复位

　　后环不复位，先后环再到前环。

　　后环基本复位，由前环到后环固定。

　　结论

　　骨盆环骨折，重视骨盆环稳定性，后环不存在绞索的情况下，前环的解剖复位有助于后环的复位，如果后环存在绞索，必须先复后环，骨盆外内固定架辅助，辅助需要遵循先前环后后环的原则。

　　二、骨盆环骨折的固定顺序

　　影响骨盆骨折手术治疗效果的因素很多，复位与固定顺序是极其重要的一环，复位顺序原则，根据骨盆骨折类型，多数情况下，由上到下，由中心到边缘，先骨盆再髋臼，整体统筹，先总体复位再逐步固定。

　　步骤

　　第一步：由上而下，单侧垂直复位移位骨折

　　第二步：在对侧对抗复位（单侧牵引困难，换为双侧牵引）

　　第三步：术中全有位复位，复位由后环到前环，固定由前环到后环。

　　结论

　　根据骨盆骨折类型，前后环的移位程度、伤后时间、复位器械，固定方法以及术者经验决定复位固定的方法，理解受伤机制，整体把握，复位与固定统筹有助于复位，多数情况下，由上到下，由中心到边缘，先骨盆再髋臼。

　　三、髂腹股沟入路的并发症与应对

　　髂腹沟入路的常见并发症

　　创伤大，出血多？

　　血管损伤风险大？

　　神经损伤风险大？

　　暴露有限，复位固定有限？

　　窗口感染？

　　优点：是充分的暴露骨盆和髋臼的前方及腹侧面，异位骨化率很低。

　　缺点：

　　是一种关节外入路，对髋臼骨折进行的简接复位，（无法直视看到关节面的复位）。

　　不能显露后壁。

　　损伤股血管或其他血管，（包括牵拉撕裂和血栓。）

　　神经损伤（骨外侧皮，股神经，闭孔神经）

　　理论上会发生的腹外疝，感染。

　　创伤大出血多：

　　Letournel的研究提到，195例髂腹股沟入路中，在前20例中出现1例严重大出血，后期手术出血量明显减少。2例出现髂静脉损伤，缝合修补（均是新鲜骨折）

　　Matta在文章中提到119例髂腹股沟入路，没有大血管损伤，描述平均出血少于1000cc，2例术后血肿。

　　国内积水潭报到，病菌在925cc。陈旧骨折出血较多！

　　股血管损伤对策

　　在游离髂耻筋膜，分离第二窗的过程中可能损伤股血管，后期牵拉可能出现血管痉挛，或栓塞。不要剥离股血管周围的腱膜，整体牵拉。

　　术中及关闭窗口前要触摸搏动；血管痉挛热敷，解痉；请血管外科协助会诊。

　　死亡冠损伤对策

　　死亡冠（CMOR）是髂内、外血管间的异常交通支；叶成编译的闭孔血管。

　　尸体研究中死亡冠的出现率较高，但一些大样本量的骨科临床研究显示：出现因损伤这一异常交通支而导致大出血的概率较低。死亡冠貌似有些“徒有虚名”，外科医生在髋臼前路手术中不得不探查，小心的结扎耻骨联合外侧6cm处的耻骨上支后方血管，但这种可能的危险似乎并不是严重的临床实际危险，并且不应该因担心大出血而恐惧髂腹股沟手术入路。

　　临床处理策略？压迫止血有效。

　　如何显露结扎：将第三窗扩大或腹直肌劈开，股盆内入路显露。

　　淋巴管损伤：早期有学者报到出现该损伤的原因是尝试分离股血管，后来整体保护后基本上不会再出现淋巴管的损伤。

　　神经损伤：股外侧皮神经（变异较大）、股神经、闭孔神经（极少），基本均为牵拉伤，建议使用宽大的皮条轻柔牵拉。

　　血肿：发生率约为4.3%，主要有4个常见部位：耻骨联合后方间隙、髂窝、股管、切口皮下。血肿容易引发感染风险；髂窝处的最难发现；多为骨滋养血管；必须干预。

　　感染对策：Letournel的大样本研究提到，早期出现过耻骨联合后间隙血肿感染，后期通过预防性抗生素和血肿引流得到解决，感染率极低，但合并Morel-Lavalle和腹部引流是高风险。此外其抗生素使用方法为术前、术中、术后6-8天。

　　总结：因而得出的结论是髂腹股沟入路并发症低，安全度可验证，需要学习曲线，早期并发症明显高。

　　四、腹直肌旁入路的治疗髋臼双柱骨折

　　双柱骨折入路的选择依据取决于骨折特点、固定方式，后柱横行骨折线靠近坐骨棘，较为常见；后柱垂直骨折线位于弓状缘下方，亦较为常见，仅以后柱拉力螺钉或者髂坐钢板固定，并不稳定，必须加上二窗螺钉或者钢板，形成框架。才能稳定髋臼。

　　通过生物力学实验亦证明：只有通过二窗螺钉或者钢板，把髋臼下方的耻骨-坐骨，连接起来，形成框架结构，才能避免四方区和坐骨的旋转，维持髋臼稳定性。因此，耻骨-坐骨连接部，应该独立成柱，称之为“耻坐骨”或中柱，它和前柱，后柱一起，构成了髋臼的“三柱”。中柱是维持髋臼稳定的重要组成部分，必须固定。

　　1、高位髂腹股沟入路是一种忧于传统髂腹股沟和改良的Stoppa的新入路。

　　高位髂腹股沟、腹直肌外侧入路VS传统髂腹股沟入路

　　通过对比传统的髂腹股沟入路，高位髂腹股沟入路优点在于直视四方区、坐骨棘甚至坐骨结节，直视死亡冠、髂血管、钢板置于弓状缘内侧、塑性简单、力学稳定，同时也存在缺点，缺点在于后壁的骨块。

　　高位髂腹股沟、腹直肌外侧入路VS改良的Stoppa入路

　　无需用力牵拉腹直肌、直接打开关键骨折和血管区，直视四方区、前后柱、复位固定方便，直视前壁，可打二窗螺钉；直视血管，避免医源性损伤，同时也是存在缺点，缺点在于双侧。

　　结论

　　双柱骨折的特点，固定方式的安全性，稳定性，决定了需要选择能充分显露四方区，前后柱的入路。

　　腹直肌旁入路，真正直视四方区、前后柱，在一定程度上优于经典髂腹股沟，改良Stoppa入路。

　　腹直肌外侧、高位髂腹股沟入路，是对腹直肌旁入路的必要补充。

　　五、腹直肌旁入路的手术风险及应对

　　复杂髋臼骨折手术操作复杂、创伤大、出血多、术后并发症多。大多数临床并发症均由K-L入路导致（异位骨化、N损伤等）。

　　存在的手术风险

　　1、腹股沟管破坏

　　2、精索损伤

　　3、腹壁下血管牺牲

　　4、死亡冠损伤出血

　　5、髂外血管损伤

　　6、闭孔神经损伤

　　7、骨折复位、固定偏差

　　对于骨折复位、固定偏差来说，存在的问题有对后壁的骨折块（马刺征）复位固定困难，难以判断和控制后柱的旋转，难以判断髂骨翼的旋转部位。

　　髂外血管损伤的风险和应对

　　股动静脉是下肢唯一的供血动脉及回流静脉，发生血栓后果严重；

　　出现血管损伤后血栓形成必须立即处理：溶栓、取栓、放滤器等。