足踝应力性骨折

　　应力性骨折发生的原因是骨受到重复性亚极限量应力时所产生的持续性微创伤。由于长时间重复的负荷，微创伤的积聚会导致宏观结构损伤和骨折。

　　许多足踝的应力性骨折都应当被创伤科和骨科医生注意，包括跖骨、胫骨、跟骨、足舟骨、腓骨、距骨、内踝、籽骨、楔骨和骰骨。

　　认识这些骨折是非常重要的，因为它们经常会被漏诊从而延误最佳治疗时间。延误诊断可能导致长期疼痛和残疾，并可能导致骨不连而因此需要手术干预。

　　本文主要讲述足踝应力性骨折的流行病学、危险因素、病因、症状表现及临床处理方法。

　　背景

　　应力性骨折发生的原因是骨受到重复性亚极限量应力时所产生的持续性微创伤。由于长时间重复的负荷，微创伤的积聚会导致宏观结构损伤和骨折。通常，应力性骨折发生在收到重复间断性压力的下肢或脊柱，如新兵或运动员。在足踝关节，应力性骨折最常发生在胫骨和跖骨，足舟骨、跟骨、腓骨、籽骨和其他跗骨[1]。危险因素包括参与重复亚极限量应力的活动如跑步、跳跃或行军，骨密度低，女性，以及活动前存在较差的身体状态[2]。需要注意的是，在女性人群中报告了一种涉及反复应力、低骨密度和克制饮食的3个特定风险因素，在存在这3个风险因素的个体中，应力性骨折的风险高达30-50%[3]。

　　认识这些骨折是非常重要的，因为它们经常会被漏诊从而延误最佳治疗时间。延误诊断可能导致长期疼痛和残疾，并可能导致骨不连，尤其是骨折发生在踇趾籽骨、胫骨干中段、第五跖骨基底部和足舟骨[4]。这迫使无法进行保守治疗而需要手术干预，在最差的案例中可能还需要病人完全终止体育运动。本文将以发病率为顺序讲述足踝应力性骨折的流行病学、病因、症状表现和临床处理方法。

　　跖骨

　　跖骨的应力性骨折占所有下肢应力性骨折的38%[5]。第二和第三跖骨最常发生，第四和第五跖骨的骨折有显著的临床特点：骨折后骨不连的可能性更大[6]。

　　第二跖骨骨折表现为非特异性的中足疼痛，并且起病隐匿，好发于芭蕾舞者。损伤机制为在跗趾关节处重复极限跖屈，这种姿势经常出现在芭蕾舞中。并且，第二跖骨应力性骨折可能是由于第二跖骨凸出，足部旋前和踝关节跖屈不足而导致跗趾关节过度跖屈代偿。通常休息或可负重性石膏固定能达到满意的疗效，也可以使用辅助性冲击波治疗[7]。

　　第五跖骨基底部骨折表现为足侧面痛，和第五跖骨基底部压痛并在内翻时加重。这些骨折恶化至骨不连是由于在干骺端/骨干连接处有一处缺血区，这个缺血区在近端滋养动脉和干骺端动脉之间，近端滋养动脉在骨干近端进入第五跖骨。另一种危险因素是高弓内翻型足部畸形：它增大了第四第五跖骨间角度以及使第五跖骨头凸出。

　　Torg描述了第五跖骨应力性骨折的三种分型。TorgⅠ型骨折有清晰的骨折边缘但没有明显的骨折线、硬化、骨膜反应、或骨皮质的肥厚。Ⅱ型骨折有明显的骨折线、骨膜反应和/或硬化，而Ⅲ型骨折有明显的骨折线并存在完全的硬化。Torg分级越高和跖面骨折裂缝大于1mm与骨折愈合的时间有关[12,13]。尽管一些研究显示超生波在第五跖骨骨折诊断中的作用，但MRI仍然是黄金标准，X线检查经常会在临床早期出现假阴性。

　　Ⅰ型骨折在早期可以尝试使用无负重下石膏固定，对于保守治疗失败的案例以及Ⅱ型和Ⅲ型骨折使用手术干预。然而，对于需要回到体育赛场的运动员是特例，相对于非手术治疗，髓内钉内固定可能会加快回归运动的时间。一些人已经在非手术治疗中使用体外冲击波治疗或电磁场治疗，尽管其确切的优势尚未被证明。

　　对于那些需要手术治疗的案例，切开复位通过在第五跖骨侧面做手术切口并用3.5或4.0mm拉力螺钉内固定通常是有效的。螺钉进入第五跖骨粗隆时，角度斜向内侧和远端。这种方法给骨折处远端内侧皮质提供了支点。另一种替代的方法是髓内钉内固定术。螺钉的尺寸与管腔的大小（canalsize）相适应，但直径必须满足能够提供支点和产生压力。在大部分的案例中选择4.5mm的皮质骨螺钉，对于体型较大的个案，可能需要选择6.5mm的松质骨螺钉。

　　胫骨

　　胫骨是新兵和跑步运动员最常发生应力性骨折的部位[1]。胫骨应力性骨折与其他下肢应力性骨折常见的危险因素相同，步态在胫骨损伤的发展过程中扮演了特殊的角色。髋内收增加、后足外翻和跑步过程中胫骨纵轴旋转力矩增加已经被证实与胫骨应力性骨折有关[16]。这表明了应力大小相较于频率，在应力性骨折发生中起到更重要的作用。

　　胫骨应力性骨折表现为下肢疲劳性疼痛。胫骨应力性骨折在那些进行了严格体育运动儿童中也很常见，胫骨应力性骨折与尤文肉瘤（Ewingsarcoma）和骨样骨瘤在早期的临床症状和影像学资料都很相似。CT、MRI和骨扫描可以帮助鉴别，并对大部分应力性骨折进行诊断。57%的胫骨应力性骨折发生在远端1/3，30%在中1/3处，剩下的13%在近端1/3和内侧髁。

　　治疗的一开始是停止活动，通常长达4-6个月。保守治疗可以用体外冲击波治疗辅助。对于那些难以治疗的个案如运动员、慢性复发性胫骨应力性骨折可能需要手术干预。与保守治疗相比，髓内钉有更好的预后和能够加快回到体育运动的时间[21]。

　　跟骨

　　跟骨应力性骨折表现为运动后足跟疼痛，并可能被误诊为足跟骨刺形成或足底筋膜炎。MRI能够帮助进行诊断，而X线平片通常是阴性的[22]。跟骨应力性骨折与髋关节或膝关节置换术后，以及跟骨前凸起（anteriorprocessofthecalcaneus）太长和跟舟关节融合（calcaneonavicularcoalition）有关[23,24]。Miki等[23]报道了五位髋关节或膝关节置换术后10周左右出现同侧跟骨应力性骨折，其发生率小于1%。所有的患者在骨密度检查中都有骨质疏松症状。他们认为这是由于机械应力的改变、或置换关节后疼痛减轻而使得下肢承受的负荷增加和手术后止痛剂的使用。

　　跟骨应力性骨折是相对常见的损伤，对美国新兵的一项研究发现跟骨应力性骨折是足部应力性骨折第二常见的应力性骨折，仅次于跖骨，并且在女性中最常发生[25]。跟骨后部的骨折比起前部和中部更常发生[22]。对跟骨应力性骨折的治疗在损伤一开始仅通过改良运动方式就能取得很好的效果。

　　足舟骨

　　足舟骨应力性骨折典型的症状是伴有定位模糊的中足疼痛，并且这种疼痛会因机械应力加剧，因休息而缓解。像在短跑和跳跃运动中产生的蹬离压力和足舟骨应力性骨折相关，但对此的报道很少，很有可能被忽略。其他的危险因子包括高弓足、跖骨内收、距下关节或踝关节活动受限、距舟关节的内侧狭窄、第一跖骨短以及潜在的上位足舟骨。足舟骨应力性骨折诊断的延迟时间平均为4个月，这就表明了诊断的困难程度，X线平片占了66%假阴性的比率，从而需要CT和MRI来做诊断。在生理方面，对足舟骨发生应力性骨折的解释是足舟骨中间1/3的区域血供匮乏，尽管尸检结果对这个发现提出了质疑。

　　对此的治疗至少是六周的在非负重石膏外固定，这在Torg等人的meta分析中被认为是一个金标准。5周的非负重石膏外固定，其愈合率可达96%。骨不连和部分负重的治疗、移位有关。一旦发生了骨折的延迟愈合，一方面可以采取继续制动的方法，尤其是在部分负重治疗没有取得效果的情况下，另一方面可以采取切开复位内固定术。手术似乎并不能加快重返运动的时间。如果保守治疗没有效果要采取切开复位内固定术。

　　手术治疗的目的在于恢复足舟骨的凹面和足内侧柱的长度。在切开之后，需将足内侧柱牵拉分离再进行内固定，对于内固定，可以选用克氏针，亦可以用拉力螺钉完成定位准确的内固定术。

　　Saxena提出将足舟骨的应力性骨折分为3类。Ⅰ型骨折仅仅是足舟骨背侧骨皮质的断裂；Ⅱ型骨折骨折线蔓延到了足舟骨体部；Ⅲ型骨折骨折线进入到了对侧的骨皮质。进一步还可以分为3类，包括A型（部分足舟骨的缺血性坏死）、C型（骨折的囊性改变）和S型（骨折边缘硬化）。Saxena对在体育运动中发生了足舟骨应力性骨折的22位人员进行了研究。Ⅰ型和Ⅱ型骨折重返运动的平均时间分别是3个月和3.6个月。Ⅲ型骨折重返运动的平均时间是6.8个月。Ⅲ型骨折的人群和Ⅱ型骨折中骨折延迟愈合的人群建议进行切开复位内固定术。在Saxena关于足舟骨应力性骨折的系列研究中，9位患者进行了切开复位内固定术（有些患者进行了植骨），这一组重返运动的平均时间是3.1±1.2个月（范围：1.5—5个月），另外一组的13个患者进行了保守治疗，他们重返运动的平均时间是4.3±2.8个月（范围：2—13个月）。这两组重返运动的时间具有显著性的差异（p=0.02)。

　　腓骨

　　腓骨应力性骨折仅占下肢应力性骨折的6.6%[1]。这可能是因为腓骨承受的体重较少。腓骨应力性骨折与胫骨应力性骨折有许多相同的特点。MRI能够帮助进行诊断，因为腓骨应力性骨折在早期临床症状与骨肿瘤或骨髓炎相似，尤其是在进行运动训练和学习芭蕾舞的儿童中它们是很常见的。对于成年人，腓骨应力性骨折通常与跑和跳有关。其他危险因素包括胫腓联合骨性融合（tibio-fibularsynotosis）或重复搬重物[38,39]。

　　一个对南韩635名新兵的研究发现在12个月内仅有12名新兵有腓骨应力性骨折，大部分位于腓骨的近端1/3。根据需要治疗通常是停止体育运动、休息、制动和止痛药[40]。

　　距骨

　　距骨的应力性骨折相对少见，即使在新兵中发生率也仅为4.4例每10000人每年[41]。因此，鲜有文献报道，上世纪90年代记载了第一例病例[42]。距骨应力性骨折表现为运动后踝关节或足跟疼痛。距骨头是最常受伤的部位，其次是距骨体，最少见是在距骨后部[41]。

　　循环反复的压力会导致距骨的应力性骨折，同时通常也会引起跗骨的应力性骨折。78%的距骨体上部骨折伴有跟骨骨折，而60%的距骨颈骨折伴有足舟骨骨折[41]。对于治疗措施尚无统一定论，六周内无负重下制动的非手术治疗已成功应用于治疗距骨应力性骨折。

　　内踝

　　内踝很少发生应力性骨折但在损伤后有很高的风险出现骨不连。其表现为踝关节内侧疼痛和压痛。治疗一开始可以通过石膏外固定和不负重。而螺钉内固定可以加速恢复时间和重返体育赛场[43]。内踝应力性骨折的常见危险因素与其他下肢应力性骨折危险因素相似，也同样需要MRI和CI帮助进行诊断。一些研究者认为在内固定时，出现踝关节前内侧撞击这种病理生理学症状时需要进行手术减压[44]。

　　籽骨

　　籽骨能够减少第一跖骨头负重时所承受的压力，减少踇趾肌腱受到的摩擦。踇趾籽骨的骨折表现为活动后前足痛，其特点为在跖趾关节用力背屈时疼痛加重而在休息后缓解。可通过MRI或骨扫描进行诊断。

　　一开始可以通过制动进行保守治疗，但是非手术治疗失败后很容易导致骨不连的情况，这时就必须使用内固定术或籽骨切除术。籽骨切除术与手术内固定术相比能够更快地回到体育运动，然而有些研究者会担忧籽骨切除会导致踇外翻或踇内翻加重，具体是前者还是后者取决于哪一个籽骨被切除[45]。

　　楔骨

　　足跟或中足疼痛在很小的几率下可能是楔骨应力性骨折的症状。这种情况是很少见的，在这篇文章撰写时仅曾报道了7例。其危险因素与其他应力性骨折一样典型，主要是由于步态的改变、体型大、和新开始运动或过量运动。另外，楔骨应力性骨折与足底筋膜炎也有关系[46]。短跑运动员有很高的风险，是因为在跑步运动员加速阶段中间楔骨受到的压力可能会升高，这是由于中间楔骨通过中柱向近端传递体重。体育运动方式再教育和穿戴骨折靴负重固定这种治疗方法被报道是有效的[47]。

　　骰骨

　　骰骨的应力性骨折同样很少见，在这篇文章撰写时仅曾报道了7例[48]。骰骨应力性骨折用X线诊断通常是阴性的，CT能够帮助诊断[49]。其治疗通过非手术制动取得成功的疗效。