妊娠与类风湿关节炎之间的爱恨情仇

　　当妊娠“邂逅”类风湿关节炎（RA），如何才能在有效控制RA病情及症状的同时确保母体和胎儿的安全？

　　中国RA发病率为0.28%，但以DAS-28评分评估的临床治疗缓解率仅为8.6%，根据发病率推算中国有超过400万的RA患者，仅不到35万患者可以通过治疗达到临床缓解，这个数字是触目惊心的。

　　而RA患者以育龄期女性为主要发病人群，因此，妊娠问题自然成为了大家的主要关注点之一。

　　RA患者易继发干燥综合征而出现SSA/Ro、SSB/La抗体阳性，此情况下易出现胎儿宫内心脏传导阻滞而发生不良妊娠结局。RA患者也可出现抗磷脂综合征而发生妊娠胎儿丢失。以上种种，使得RA妊娠风险高于正常人群。本文作者结合文献，深入浅出的介绍了RA和妊娠的相互关系。

　　多数患者对于RA的妊娠期治疗存在误区，甚至不少临床医生在RA合并妊娠的情况下也会束手无策。为了规范妊娠期的用药，EULAR和BSR在2016年先后发布了自身免疫疾病妊娠期用药推荐。本文作者结合临床实践用通俗易懂的文字对RA妊娠期用药进行了归纳总结。

　　女性作为RA发病的“弱势群体”，相较男性有2~3倍的发病风险，性别及生殖功能在发病机理中扮演重要角色[1]。当妊娠“邂逅”RA，如何有效控制RA病情及症状同时确保母体和胎儿的安全，成为风湿免疫科及产科医生的首要难题。今天小编带来满满干货，为您逐一梳理妊娠与RA之间千丝万缕的关联。

　　1妊娠对RA的影响

　　1938年Hench刊登在MayoClinPro杂志的研究结论首次论证了RA病情在妊娠期间得到持续改善[2,3]，后续多个研究也证实了该观点[3]。当今的数据统计75%的RA妇女在妊娠期间病情得到缓解改善，大部分在妊娠前3个月内病情缓解，且随着孕期的进展，RA病情会进一步好转。

　　此外，怀孕期间初发RA的风险也显著低于正常人群，其集中可能与孕妇体内Th2免疫反应占优势，血中雌激素、孕激素和糖皮质激素水平升高，妊娠相关糖蛋白α2（PAG）及母胎HLAII类抗原不符等相关[4]。

　　但并非与妊娠相关的因素对RA都起到改善作用，有研究指出既往不良孕产史，死产，流产者会增加RA发生的风险，流产可增加关节损害的风险[4]。

　　2RA对妊娠的影响

　　首先，需澄清的一点是，RA不会导致女性不育，但RA患者的排卵功能减弱，导致受孕年龄较正常女性延迟或第二次受孕时间延迟，可能机制是由于下丘脑-垂体-肾上腺轴功能缺陷、排卵障碍、受精卵运输和着床异常、抗精子抗体及黄体期孕激素分泌不足所致[4]。

　　因RA带来不良妊娠结局，国内外学者也多有报道。一项挪威十二年间的医学生育注册大样本人群研究结果显示，相较普通孕妇人群，RA孕患出现阴道出血的、选择性剖宫产及早产OR分别为1.8（95%CI1.3-2.4），2.0（95%CI1.3-2.4）及1.5（95%CI1.1-2.0）[5]。台湾一项研究也得出RA人群的妊娠结局不良的相似结果，该研究发现合并RA的孕妇发生低出生体重，小于胎龄儿，先兆子痫及剖腹产的风险增加[6]。

　　因此，妊娠合并RA的临床治疗要点是解除RA的关节症状，延缓病情进展，做好胎儿生长情况检测，预防高血压及早产[7]。

　　3当妊娠与RA不期而遇，如何用药？

　　虽说大部分的RA女性患者在妊娠后症状得到缓解和改善，无需特殊药物治疗，但仍有小部分患者疾病呈持续进展或RA仍处于活动期，该部分人群如何安全用药仍需临床医生需谨慎对待。

　　因此，体贴的小编特意找到了妊娠RA药物安全推荐，由Makol等人依据FDA孕妇用药分级，对临床RA常见药物的致畸危险及用药推荐逐条梳理[8]，可供广大临床医务工作者用药的判断和选择参考。