肌萎缩型颈椎病的研究进展

　　肌萎缩型颈椎病的研究进展

　　肌萎缩型颈椎病(cervicalspondyloticamyotrophy，CSA)以颈椎退变为基础，主要表现为上肢肌肉萎缩，单侧发生为主，通常不伴或伴有轻度的感觉异常及脊髓病变(主要表现为下肢症状及步态异常)，是颈椎病的一种特殊类型[1]。Brain等[2]首次报道了以上肢肌肉萎缩为主要表现的颈椎病，Keegan[3]认为颈椎退变导致骨赘形成造成的运动神经根的选择性损伤是颈椎病患者上肢肌肉萎缩的主要因素，提出上肢感觉运动分离现象，又称为Keegan型颈椎病[1]。Sobue等[4]提出节段性脊髓病变理论，将以上肢肌肉萎缩为特征的颈椎病命名为"肌萎缩型颈椎病"。

　　一、CSA分型及临床表现

　　1．临床分型：

　　肌萎缩型颈椎病的分型较多，目前最为常用的是根据肌肉萎缩的分布位置分型，将CSA分为近端型(C5、C6肌节)、远端型(C7、C8、T1肌节)及混合弥漫型[1,5,6]。其中近端型最多见，而混合弥漫型发病率最低[5,6]。CSA的分型以临床表现为依据，与发病机制、治疗方法的选择及预后密切相关。此外，有学者认为近端型CSA是一广泛性概念[7]，具体包括：神经肌肉型侧弯前驱期(早期)阶段表现、不对称性单一肢体肌肉萎缩、单侧肩带肌萎缩等。

　　2．临床表现：

　　肌萎缩型颈椎病主要表现为上肢肌肉萎缩，中老年人多见(30～60岁，尤其是>50岁)，男性多于女性[1,6]，单侧发生为主，肌肉萎缩的分布与分型密切相关，呈不对称性、节段性，而且具有局限性、稳定性、自限性等特点，即肌肉萎缩在一定时间内通常不会继续加重，而且不会有其他部位的肌肉再次发生萎缩[1,5,6]。近端型CSA以三角肌、肱二头肌、旋后肌等肌群萎缩为主，可出现DropShoulder征，表现为肩不能举、屈肘无力[1,5,6]。远端型CSA以手内在肌及指伸肌萎缩为主，出现手指内收、外展受限及背伸无力[1,5,6]。此外，远端型患者第一背侧骨间肌常常受累，出现DropFinger征，表现为腕关节、掌指关节背伸受限，是远端型CSA特有的体征之一[8]。远端型CSA还可能出现患侧手指的姿势性震颤及寒冷麻痹(ColdParesis)即肢体暴露在寒冷低温环境中肌肉麻痹无力明显加重[8]。混合弥漫型CSA同时出现上肢近端及远端肌肉的萎缩，但比较少见[5]。有研究发现大部分近端型CSA患者经常合并有患侧远端肌肉的失神经电位改变(即远端型CSA电生理改变)，而且随着病程的发展，严重者可能出现患肢远端肌肉萎缩[1,7]，此外，部分近端型CSA可能合并对侧肌肉失神经电位改变，或单侧肩带肌失用萎缩合并对侧轻度萎缩[1,7]，目前双侧型CSA报道还较少[7]。与之相反，目前尚无远端型CSA出现近端肌肉萎缩的报道[1]。此外，Ahdab等[9]报道了1例以DroppedHead综合征为主要表现的CSA，该患者以双侧颈后肌群(颈伸肌)萎缩为主，伴双侧(右侧重)肩带肌群萎缩。Gebere－Michael等[7]报道了1例进展性双侧型CSA，以近端肌群萎缩为主，伴远端中重度肌群萎缩。

　　肌萎缩型颈椎病主要表现为上肢肌肉萎缩，早期的报道显示CSA多无感觉异常[1]。CSA偶尔可伴有感觉异常，如上肢短暂性或一过性根性症状[10,11]、下肢麻木、肌腱反射亢进，因此无感觉异常不能作为诊断CSA的必须条件[10]。

　　二、CSA的发病机制

　　CSA引起了众多学者的关注，但相关的病理生理机制尚无突破性进展。目前，颈椎退变引起的脊髓前角细胞缺血性损伤和脊髓前根(腹侧根)选择性损伤为感觉运动分离的主要致病原因已达成共识[1,12]。

　　通过尸检证实腹侧神经根选择性损伤(ventralnerveroot，VNR)是CSA的发病原因之一，另外Luschka关节在腹侧神经根损伤中发挥重要作用[1]。脊髓前动脉供血不足导致节段性脊髓前角细胞损伤是CSA的另一发病机制。脊髓前角(anteriorhorn，AH)主要接受脊髓前动脉的终末支沟动脉的供血，容易发生缺血性损伤。在颈椎退变椎管狭窄的基础上，颈椎屈伸活动(如反复或持续的屈曲姿势)引发脊髓移动[13]，导致脊髓内外血管发生压迫或牵拉从而影响脊髓内供血[1,13]。此外，部分CSA患者MRI－T2加权像可以观察到脊髓前角内对称性高信号改变，即蛇眼征(snakeeyessign)，为脊髓前角细胞缺血性损伤提供了影像学支持证据[1]。另外，不少研究认为旁中央型致压物导致的脊髓前角及腹侧神经根损伤共同参与CSA的发生[1,12,13]。通过术中刺激脊髓前角硬膜及神经根发现三角肌萎缩患者(近端型CSA)患侧肌肉动作诱发电位(EMAPs)静止、延迟，提示神经根传导障碍及脊髓前角细胞的受损共同导致肌萎缩的发生[12]。

　　近端型CSA高发病率的解剖基础[14]：颈5水平脊髓最粗，发出的神经根位置较其他节段角度大，而C5神经根细小(C5神经是C5～8中最细小的神经根[15])，比其他节段的神经根短，而且颈5节段位于颈椎生理曲度的最高点，因此C5神经根张力较大，代偿空间小，脊髓旋转、对侧牵拉、椎间孔的压迫阻塞均可导致颈5神经前根发生损伤[14]，尤其是在颈椎间盘突出、颈椎后纵韧带骨化、骨赘形成时，更易发生损伤。

　　三、辅助检查技术

　　1．影像学检查：

　　肌萎缩型颈椎病在X线片主要表现为颈椎退行性改变，如：椎间隙狭窄、生理曲度变直、椎间孔狭窄等，缺乏特异性。脊髓造影＋CT检查(CTM)作为一种传统的有创性影像学检查技术，CSA可表现出脊髓前角细胞的梗死后病理改变，如坏死、空洞形成及囊肿形成。但颈脊髓造影风险较大，以及核磁共振技术(MRI)的应用，CTM已较少使用[1]。目前，MRI是脊髓损伤最常用的检查方法之一，除了一般的退行性改变，CSA患者在MRI加权像可出现多节段受压的颈髓内部的线性高信号(矢状位)损伤改变及脊髓前角内对称性小区域的高信号(横断面)改变，即蛇眼征，又称为鹰眼征(owlseyesign)，提示脊髓前角缺血性、局限性梗死病变，即神经细胞缺血坏死后形成的不可逆的囊性空洞改变[1,16]。研究显示蛇眼征最常见于颈椎病、脊髓梗死及平山病，并非CSA所特有的影像学表现[16]。此外，脊髓前角通常有两个节段以上的储备，单一节段压迫尚不足导致发生肌萎缩，只有前角细胞柱2个节段以上损坏，在MRI显示髓内线性广泛高增强信号，才可出现上臂肌肉严重萎缩，功能丧失。

　　2．电生理检查：

　　肌电图检查(EMGs)通过记录肌肉静止或收缩的电活动，及应用电刺激检查神经、肌肉兴奋及传导功能的方法，确定周围神经、神经元、神经肌肉接头及肌肉本身的功能状态[17]。EMGs有助于探讨确定CSA的病因机制，也是CSA诊断、鉴别诊断及判断预后的重要手段[1]。

　　CSA在标准的针极肌电图表现为萎缩肌肉的失神经电位(纤颤电位、正锐波、束颤电位等[17])和运动单元电位降低，而胸椎椎旁肌肉及下肢肌肉无异常(同运动神经元疾病鉴别)。脊髓前根和前角运动神经元损伤是CSA的主要致病机制[1]。脊髓前根损伤在EMGs上表现为特征性纤颤波电位和正锐波电位，而脊髓前角运动神经元损伤表现为束颤电位和电位同步化。束颤电位和电位同步化已经在CSA中证实存在，进一步论证了脊髓前角细胞损伤的理论。前路手术术中直视下刺激脊髓腹侧硬膜组织和邻近神经根记录肌肉动作诱发电位(EMAPs)有助于寻找确定CSA的病因机制[1,12]。EMAPs波峰下降，提示下运动神经元未受累，而运动神经元病通常累及脊髓前角运动神经元表现为下运动神经元损伤，以此有助于二者的鉴别[18]；与健侧相比，患侧出现EMAPs静止或延迟，提示前根或前角受损。

　　运动诱发电位(MEPs)、脊髓诱发电位(ESCPs)有助于CSA的诊断[1]。运动诱发电位(MEPs)检测运动系统功能的完整性，颈髓段皮质脊髓束受损时，通常表现为潜伏期及中枢传导时间延长、运动电位多向性、巨大波形等，而且MEPs的表现与脊髓破坏的程度密切相关：白质纤维脱髓鞘越重，前角运动细胞损伤数目越多，则MEPs的潜伏期延长和波幅降低越显著。而感觉诱发电位(SEP)记录相应神经根支配肌肉的运动神经终板的动作电位，在颈髓神经根受压的患者中，其外周神经的诱发电位潜伏期是不会延迟的，有助于同外周神经损伤所导致的上肢肌萎缩相鉴别[18]。

　　尺神经/正中神经复合肌肉动作电位(U/MCMAP)振幅比率>1.7或<0.6为异常，即0.6≤U/MCMAP振幅比率≤1.7为正常。平山病(HD)患者小鱼际肌(尺神经支配)容易受累，肌萎缩性脊髓侧索硬化症(ALS)患者大鱼际肌最容易受累，远端型CSA大小鱼际肌受累的概率相近[10]。Jin等[10]发现大多数HD(60%，62/102)患者U/MCMAP振幅比率<0.6，提示小鱼际肌的严重受累；ALS的U/MCMAP振幅比率平均值为2.28，37%(33/90)的患者>1.7；而大多数远端型CSA患者(90%，27/30)U/MCMAP振幅比率正常(0.6≤U/MCMAP振幅比率≤1.7)，然而APB－ADM振幅差异平均为2.6mV，提示小鱼际肌的严重的萎缩。与健康对照组比较，U/MCMAP振幅比率小的首先考虑HD(0.55&plusmn;0.41，P<0.0001，小鱼际肌易受累)，而比率高的应考虑ALS(2.28±1.15，P<0.0001，大鱼际肌易受累)，而CSA正常((1.21±0.53，P>0.05)，因此U/MCMAP振幅比率是鉴别HD、ALS及远端型CSA的有效措施之一。

　　三角肌和肱二头肌复合肌肉动作电位(CMAPs)的波幅及时程能够反映可兴奋神经细胞的数量和功能状态，有助于评估近端型CSA患者的病生理机制及术后疗效。上肢健侧CMAPs波幅超过10mV提示脊髓前角细胞无损伤；而健侧CMAPs波幅超过10mV，患侧波幅大于健侧CMAPs波幅的50%以上的患者提示腹侧神经根的轻微的损伤(<50%则提示腹侧神经根的严重损伤)，术后肱二头肌及三角肌功能能够得到完全恢复[19]。

　　四、CSA的诊断及鉴别诊断

　　1．CSA的诊断：

　　结合肌萎缩型颈椎病的临床表现、病程特点及电生理特性，从以下几方面综合诊断本病[10,11,18,19]：(1)单侧或双侧上肢明显的肌肉萎缩，呈节段性分布，具有稳定性、无进展性等特点；(2)无或伴有轻微的感觉异常，可合并轻度的一过性的上肢根性症状，可合并有锥体束征，步态正常；(3)影像学表现为颈椎退行性改变，但CSA的发病率与颈椎的退变程度无明显相关性，MRI可表现为脊髓内的线性高信号改变及脊髓前角内小区域对称性高信号表现，即蛇眼征；(4)电生理检查如脊髓诱发电位(ESCP)，运动诱发电位(MEPs)，肌肉动作诱发电位(EMAPs)，有助于同运动神经元疾病鉴别及预后的判断；(5)排除运动神经元病，如：肌萎缩性脊髓侧索硬化症、平山病等及周围神经病变，如：糖尿病、骨间后神经麻痹等；(6)有颈椎病病史。

　　2．鉴别诊断：

　　(1)肌萎缩性脊髓侧索硬化症(ALS)：多见于中老年男性，以多部位或局限性的进行性加重的肌肉萎缩失用为特征的一种恶性退变性运动神经元疾病，可伴有不同程度的发音障碍、吞咽困难、咀嚼困难等颅神经损伤表现[1]。据统计，40%的ALS早期表现为上肢或下肢不对称性的肌肉萎缩，与CSA的鉴别存在一定的困难[10]，此外，CSA合并ALS的相关报道并不少见[20]，是首要鉴别的疾病之一。肌萎缩的特点(节段性或广泛弥漫分布、稳定性或进展性)，眼球肌、胸锁乳肌和舌肌受累情况(EMG)及MRI表现(脊髓压迫征象)是二者的主要鉴别点。此外，肌纤维传导速度(MFCV)也有助于ALS的早期诊断[21]。若CSA与ALS难以区分时，不宜手术，应该密切观察监测病情发展变化[1]。(2)平山病(Hirayama′sdisease，HD)：又称为青年上肢远端肌萎缩、颈椎屈曲性脊髓病(cervicalflexionmyelopathy)，青少年男性多发(男∶女20∶1，15～25岁高发)[10]，以单侧上肢远端肌肉(前臂尺侧肌群)萎缩为特征的一种良性自限性运动神经元疾病，病程多为1～5年。研究显示脊髓前角细胞损伤是HD(可能与病人屈颈时硬膜囊异常移位和牵紧，引起下颈椎脊髓前角慢性微循环障碍有关)和CSA(长期慢性机械性压迫，引起静脉充血梗死)共同的发病机制，而且二者均可在MRI上表现为蛇眼征[16]。发病年龄及萎缩肌群的分布是二者的主要鉴别点，颈椎屈曲位和中立位MRI也有助于二者的鉴别。目前CSA合并HD的相关报道较少[22]，但仍需提高警惕，动态观察患者病情变化。(3)其他：如骨间后神经麻痹、肘管综合征等[8]。

　　五、CSA的治疗及预后

　　肌萎缩型颈椎病的治疗是目前的研究热点，尤其是手术时机及手术方式的选择。

　　1．保守治疗：

　　前列腺素作为一种血管活性药物，通过抗血小板聚集和降低血管阻力改善中枢神经缺血组织细胞的血液灌注，同时活化腺苷酸环化酶抑制缺血神经细胞的坏死凋亡。研究显示CSA急性期应用前列腺素E能够改善肌肉的肌力，并能通过EMG观察到电生理改变[1,9,23]。

　　高压氧(hyperbaricoxygen，HBO)能够减轻组织水肿，改善血液流量，促进氧气交换代谢，从而增加神经组织细胞的氧气含量，增强细胞代谢功能[24]。Tofuku等[24]发现HBO治疗能够改善CSA患者短期的可逆性的脊髓前角缺血损伤，改善肌肉运动功能。此外，颈椎制动也有助于运动功能的改善，可能与脊髓的动态压迫导致的节段性前角缺血性损伤有关[24]。

　　2．手术时机及危险因素：

　　在一项长达5年的回顾性分析中，Inui等[5]发现40%(34/85)的近端型CSA保守治疗后得到了良好的恢复；保守治疗失败的患者行手术治疗，术后恢复率达82%(28/34)。建议[4]病程<6个月，椎间孔狭窄，单节段椎管狭窄，牵引有效的<50岁的近端型患者先行保守治疗，保守治疗失败后进一步行手术干预。近端型CSA的症状高峰期为4～5个月，对于保守治疗4个月无效的近端型患者应行手术治疗[25]。

　　大量研究显示术前肌肉萎缩时间、术前MMT分级及CSA类型是评估术后疗效的重要危险因素，即病史越长、MMT分级越低则术后恢复程度越差[1,8,25,26]。Tauchi等[8]建议对MMT肌力<1/5或2/5级者(即<3/5级)、保守治疗3～6个月无效者及远端型患者应该早期行手术治疗。Fujiwara等[26]研究显示92%的近端型CSA术后肌力得到恢复改善，而远端型为38%。大量研究结果显示[1,5,8,25,26]远端型CSA术后效果差于近端型CSA，是手术效果不良的危险因素之一，认为脊髓前角细胞损伤是远端型CSA的主要发病机制，而脊髓前角细胞再生能力差于脊髓前根。总之，与近端型CSA相比，远端型CSA具有发病率低、术前病程长、椎管狭窄节段多、颈椎生理曲度差、T2像高信号多见及术后恢复慢效果差等特点[26]。而且，近端型CSA手术效果优于远端型患者是二者最重要的不同点[26]。

　　此外，有观点认为保守治疗能够延缓近端型CSA的发展加重，但对远端型患者无效[5]。相反，Uchida等[27]认为CSA患者应早期手术治疗，去除压迫因素。

　　3．手术方式的选择与预后：

　　前路减压融合术和单纯的后路椎管成形术(或后路椎管成形术联合椎间孔切开术)在CSA中均有报道。前路手术有利于解除前侧及前外侧的压迫损伤，但手术技术要求高，尤其是椎间孔入口处的压迫及超过2～3个节段的患者；后路手术属于间接减压(旷置前方压迫)治疗，但手术难度低于前路[1,28,29]，Fujiwara等[26]报道的后路术后优良率达到78%(25/32)。此外，合并椎管狭窄患者存在术后复发及邻椎病(前路)的风险。因此建议对于1～2个节段的无椎管狭窄的患者行前路手术；而>2节段合并椎管狭窄的患者建议后路治疗，合并椎间孔狭窄者同时行椎间孔切开术[1,28]。

　　有学者认为CSA同颈椎退变程度无明显关系，属于亚临床型颈椎病[26]。Erb点刺激复合肌肉动作电位(CMAPs)有助于判断CSA术后疗效：>10%者术后肌肉功能恢复较好，而<10%者恢复较差[26]；患侧波幅大于健侧CMAPs50%以上的患者术后肌肉功能得到完全恢复[19,30,31]。

　　肌萎缩型颈椎病是颈椎病的一种特殊类型，发病率较低，但严重影响患者的生活质量。CSA以稳定性、不对称性的上肢肌肉萎缩为特征，容易与运动神经元疾病相混淆，尤其是ALS，电生理检查有助于CSA的诊断及预后的判断。CSA的治疗存在争议，建议先行保守治疗，尤其是病程<6个月、合并椎间孔狭窄的单节段病变、牵引有效年龄<50岁的近端型患者。保守治疗4个月无效或MMT肌力<3/5级者及远端型CSA患者应早期行手术干预治疗。