类风湿关节炎患者妊娠期如何安全用药？

　　类风湿关节炎患者妊娠期需要同时兼顾用药安全和后代远期健康。

　　对于“妊娠用药”，人们普遍的观念是妊娠期能不用药就不用药——主要是担心用药对胎儿的影响。众所周知，类风湿关节炎（RA）的特征是持续的关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，关节逐渐被破坏。当RA“邂逅”妊娠，药物用与不用似乎就成为了RA患者的纠结点。

　　RA妊娠期有哪些药物是可以使用的，又有哪些用药的“雷区”？本文作者结合指南/推荐和自己的临床实践，对RA妊娠期的用药原则进行了归纳总结。该文作者还结合文献讨论了RA患者子女出生后第一年的“追赶生长”现象——妊娠期疾病控制越稳定，这种现象发生的机会越低。

　　这提示我们，在RA合并妊娠的用药中，应综合权衡用药安全性与治疗有效性，力争在用药安全的前提下，尽可能地控制病情或维持在低疾病活动水平。

　　育龄期女性是类风湿关节炎（RA）偏爱的人群，据统计全球RA发病率为1%~2%【1】，我国约为0.28%【2】，20~40岁为高发年龄段。研究报道，根据DAS-28评估，我国RA临床治疗缓解率仅为8.6%【2】。由此可见，RA患者妊娠期临床用药在所难免。

　　如何在缓解母亲病情之余又能照顾到小baby的感受，选择对其生长发育没有影响的药物？今天，风湿免疫科医生来给你划重点。

　　妊娠期RA用药原则

　　总体原则

　　应依照现有基于循证医学的临床实践指南/推荐调整药物治疗方案以适用于妊娠期，禁用有致畸作用的药。

　　1.每位患者均应确定家庭计划，在备孕前须调整治疗方案；

　　2.患者妊娠前、妊娠期治疗应在预防及控制母体病情活动的同时不对胎儿/乳儿造成伤害；

　　3.在考虑药物对胎儿带来风险的同时，应综合权衡若不治疗母亲疾病而给患者及胎儿/乳儿带来的风险。

　　妊娠期禁用药物

　　如甲氨蝶呤、来氟米特、阿巴西普和利妥昔单抗等【3】。

　　可应用至妊娠的药物

　　如肿瘤坏死因子抑制剂（TNF-i）、双膦酸盐类（BP）等【3】。

　　妊娠期间可应用于控制RA病情的药物

　　药物类别：非甾体抗炎药物（NSAIDs）

　　代表药物：阿司匹林、双氯芬酸钠、塞来昔布。

　　妊娠期用药：阿司匹林、布洛芬、双氯芬酸钠不会增加先天性畸形发生率。小剂量阿司匹林在整个孕期均可安全使用。

　　妊娠期用药注意事项：

　　1.以塞来昔布、依托考昔为代表的COX-2抑制剂因妊娠期使用证据不足应慎用。

　　2.使用阿司匹林须同时监测血小板聚集实验，≤60%要慎用，≤45%或临床明显出血倾向时须停药。

　　3.中晚期使用NSAIDs会导致新生儿动脉导管收缩或提前关闭、肺动脉高血压、胎儿肾功能下降、胎儿尿产生减少以及羊水过少，停药24~28h后可逆转【1】。

　　药物类别：糖皮质激素

　　代表药物：地塞米松、倍他米松、泼尼松、泼尼松龙。

　　妊娠期用药：孕妇首选泼尼松龙或泼尼松。若胎儿也需要治疗，可选地塞米松。妊娠期使用最低有效剂量。

　　妊娠期用药注意事项：

　　1.凡孕前已停用泼尼松的，妊娠后如病情需要可酌情给予5～10mg/d，并且可作为维持量持续到分娩；

　　2.若孕前已服用泼尼松5～15mg/d，妊娠后如病情活动，可适当增加剂量10mg/d。

　　药物类别：柳氮磺胺吡啶（SSZ）

　　代表药物：柳氮磺胺吡啶。

　　妊娠期用药：推荐0.25～0.5g/d开始，每周增加0.5g直至治疗剂量2g/d，每日2次口服给药。妊娠用量不超过2g/d。

　　妊娠期用药注意事项：

　　1.服药期间推荐补充5mg/d叶酸；

　　2.若婴儿存在成熟障碍、高胆红素血症、早产或葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症，母亲在哺乳期禁用SSZ【1】。

　　兼顾用药安全及后代远期健康

　　一项荷兰研究中纳入了接受强的松、柳氮磺胺吡啶、羟基氯喹单药或任一双药联合治疗的180例女性RA患者，旨在评估怀孕期间RA疾病活动度、药物以及类风湿因子或者抗环瓜氨酸肽抗体对新生儿第一年生长状况的影响。

　　该研究结果显示：在167名新生儿中，有52名（31%）在出生后第一年出现“追赶生长”现象（当营养不良、全身性疾病或者内分泌功能异常等导致儿童生长发育迟缓的因素排除后，儿童的生长发育再次加速，迅速向原有的生长轨迹靠近和发展，称之为“追赶生长”），其中的90%（47/52）表现为快速追赶生长，这与母亲高DAS28评分相关，并独立于母亲用药、类风湿因子和抗环瓜氨酸肽抗体而存在【3】。

　　鉴于追赶生长是成年时期心血管及代谢谱恶化的危险因素，因此，处于RA活动期的妊娠女性除了选择对胎儿安全性佳的药物之外，还应选择对疾病活动度控制较好的药物，从而减少子代出生后发生追赶生长的风险，为子代构筑更好的健康基础。

　　总结：

　　RA患者在妊娠期间合理选择药物对自身及子代健康大有裨益，在重视药物安全性的同时，也需密切监测疾病的活动度，从而及时调整药物剂量或治疗策略，避免疾病高活动度对子代日后的生长节奏造成损害，进而影响心血管代谢健康。