股骨粗隆下骨折髓内钉固定的复位技术

2017-09-21 来源：郸城新东方骨科医院标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：近端骨折块因髂腰肌、臀中肌、臀小肌等牵拉而呈屈曲、外展、外旋畸形，远端骨折块则因受内收肌群、股四头肌牵拉而出现内收和短缩畸形。近端明显移位会增加寻找髓内钉入钉点的难度。

　　股骨粗隆下骨折较为常见，其因解剖学位置特殊和生物力学环境复杂而备受关注。股骨粗隆下骨折常粉碎且移位明显，在治疗上颇具挑战，在诸多治疗方法中，髓内钉固定被认为是最理想的内固定方式。

　　然而，Kyle等提出，在应用髓内钉治疗股骨近端骨折时，手术技巧尤为关键。ＯＨ教授同样认为，髓内钉并不是“初学者”的手术，只有掌握了手术及复位技巧，才能更好地治疗股骨粗隆下骨折，获得满意的临床效果，反之则可能导致骨折不愈合、内固定失效等并发症。

　　股骨粗隆下骨折复位质量影响预后ａ。髓内钉固定术后即刻Ｘ线片显示骨折复位不良ｂ、ｃ。髓内钉固定术后骨折不愈合、髓内钉断裂

　　股骨粗隆下骨折治疗困难的原因在于以下几点：

　　①股骨粗隆下区域的解剖学位置特殊，周围附着组织多而强壮，骨折后这些肌肉牵拉可导致骨折明显移位。近端骨折块因髂腰肌、臀中肌、臀小肌等牵拉而呈屈曲、外展、外旋畸形，远端骨折块则因受内收肌群、股四头肌牵拉而出现内收和短缩畸形。近端明显移位会增加寻找髓内钉入钉点的难度。

　　②股骨粗隆下骨折常粉碎，特别是内侧往往缺乏骨质支撑，更易发生内翻畸形，导致治疗失败。

　　③近端骨折段髓腔较宽，在插入髓内钉后不会像骨干骨折一样自行复位，因此通常在插入主钉前需对骨折进行复位。复位技巧的掌握在治疗股骨粗隆下骨折中尤为重要，骨折复位不良是髓内钉内固定失效的常见原因之一。

　　髓内钉入钉点选择准确与否对股骨粗隆下骨折预后至关重要。由于近端骨折多呈外展屈曲移位，入钉点不佳易使骨折复位后发生内翻畸形。Shukla等［２］报道了60例股骨粗隆下骨折病例，术后发现19例存在内翻畸形，而其中12例发生了内固定失效。因此，OH教授认为复位后残留的内翻畸形可能是股骨粗隆下骨折治疗的最大“敌人”，即使残留微小的内翻畸形也可导致骨折不愈合，因此需特别重视在骨折复位过程中消除内翻畸形。如果骨折线累及大粗隆，寻找正确的入钉点将变得更加困难，在这种情况下，若无法正确判断入钉点位置，OH教授建议可考虑改行钢板内固定术。

　　股骨粗隆下骨折复位后内翻畸形的危害a.术前Ｘ线片显示股骨粗隆下骨折移位ｂ．术后即刻Ｘ线片显示残留轻度内翻畸形ｃ．术后1.5年Ｘ线片显示骨折不愈合ｄ．入钉点不佳导致股骨粗隆下骨折不愈合

　　股骨粗隆下骨折治疗中残留内翻畸形概率不低，而即便轻微的内翻畸形也可能导致内固定失效，为了避免发生复位不完全而遗留内翻畸形，Shukla等［２］建议当闭合复位困难时可选择切开复位。然而，切开复位不可避免地会造成过多的软组织剥离，严重破坏骨折端血运，骨折端甚至可能发生缺血性骨坏死，最终导致骨折不愈合。因此，Beingessne等［３］建议在进行切开复位时应尽可能减少软组织剥离，将软组织损伤控制在最小，尽可能减小对骨折愈合的影响；应用该技术治疗了56例股骨粗隆下骨折患者，结果均获得良好的骨性愈合。

　　股骨粗隆下骨折切开复位的弊端ａ.术前CT三维重建影像显示左股骨粗隆下骨折移位ｂ.切开复位钢丝捆扎、髓内钉固定术后X线片c．术后1.5年CT检查显示骨折不愈合、髓内钉断裂ｄ.翻修术中发现死骨ｅ.取出的髓内钉照片

　　股骨粗隆区髓腔较宽大，不能依赖插入的髓内钉进行复位，因此必须先对骨折进行复位，满意后才能插入髓内钉。众所周知，复位不良可造成骨折畸形愈合或骨折不愈合，但如何在不切开剥离软组织显露骨折端的情况下实现骨折完全复位，是骨科医生须解决的问题。利用骨折牵引床进行复位是最常用的闭合复位手段。牵引时患者仰卧，需摆正骨盆，骨盆不能倾斜，患肢和躯干尽可能向非手术侧倾斜，以减少骨盆软组织对入钉点的阻挡，利于手术进行。不用牵引床而令患者侧卧也可进行手术，虽然缺少机械牵引，骨折复位较难维持，但采取侧卧位进行手术可显露股骨大粗隆，确定髓内钉入钉点相对较容易，尤其适用于过度肥胖患者。