颈椎椎管成形术后轴性症状相关研究进展

　　轴性症状（axial symptom），又称轴性疼痛或轴性颈痛，是颈椎后路术后常见并发症之一，发生率为5.2%~80%[1]。目前，主流观点认为轴性症状与手术操作对颈后软组织的损伤相关，但具体发生原因、自然病程乃至确切发生率均不明确。颈椎后路椎管成形术被广泛应用于治疗多节段颈椎间盘突出症、颈椎管狭窄症及后纵韧带骨化症等疾病，并取得了良好的治疗效果，但轴性症状作为一个常见并发症，严重降低患者生活质量，并进一步影响了手术疗效。最近10年来颈椎椎管成形术有了巨大的发展，各种保留后方肌肉-韧带复合体或强调坚强内固定的手术方式层出不穷，但是轴性症状的预防是其中进展最缓慢的一部分，也影响了整体治疗效果[2]。目前，虽然大多数医生开始重视保护后方肌肉、韧带等软组织，试图降低轴性症状的发生率，但对于其发生机制、手术细节、术后处理等方面仍未达成共识[3,4]。

　　本文以"轴性症状"、"轴性疼痛"、"轴性颈痛"、"颈椎椎管成形术"、"颈椎后路手术"及相应英文关键词"axial symptom"、"axial pain"、"axial neck pain"、"cervical laminoplasty"、"posterior approach of cervical surgery"作为关键词在中国知网、万方、PubMed、Web of Science等数据库进行检索，重点纳入近3~5年的文献，检索语种是英文和中文；共查阅文献293篇，其中英文181篇，中文112篇。

　　文献纳入标准：①期刊论文和会议论文；②研究内容与颈椎椎管成形术后轴性症状发生有关，包括基础研究和临床研究；③可获得全文的文献；④同类型的文献纳入证据等级高的文献。排除标准：①无法获得全文的文献；②信稿、报告类文献；③质量较低、证据等级不高的文献；④中、英文重复发表文献。依据纳入及排除标准，最终纳入质量较高相关文献67篇，对颈椎椎管成形术后的轴性症状相关问题研究进展进行综述。

　　一、轴性症状定义及评价标准

　　传统观点认为轴性疼痛表现为颈椎术后颈背部或颈肩部疼痛，虽然前路术后曾有报道[5]，但后路术后最为常见。临床上患者术后不仅出现疼痛，还伴有颈背部僵硬、紧张、肌肉酸胀等不适感，特点为站立位或坐位时加重，卧床后可减轻[6]。研究发现在这些症状中，最常见的是僵硬，其次才是疼痛[7]，因此称之为轴性疼痛并不非常准确，轴性症状（axial symptom）可能更加恰当。

　　目前，对轴性症状的评价并不规范。Duetzmann等[2]检索了2003至2013年关于椎管成形术的报道，发现只有26%的研究使用了视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）或其他可以量化的指标对比术前、术后的疼痛，术后平均随访2年，VAS评分为2.78分。其中大部分研究仅将疼痛作为衡量严重程度的指标，而忽略了僵硬、紧张、肌肉酸胀等症状，实际上仅使用VAS评分无法全面反映轴性症状的严重程度。Hosono等[8]按照轴性症状对于患者日常生活的影响将其分为轻、中、重三个等级，其中中、重度合称为轴性症状，与仅评价疼痛相比，这种分类更加准确，另外几项研究也采用了类似的分类方法[6,9]。此外，Kimura等[10]通过SF-36量表以及EQ-5D评分发现轴性症状对于患者的生活质量有明显影响，并且严重降低患者对于治疗过程的满意度。然而，传统的JOA评分无法评价患者的生活质量和治疗满意度。

　　二、轴性症状发生的时间

　　对于术后轴性症状发生的时间，目前也存在争议。既往观点认为大部分轴性症状发生在术后早期，一段时间后可自行恢复，但部分患者仍会残留长期症状。对于早期轴性症状，Park等[11]认为虽然椎管成形术中门轴部位融合率很高，但仍有骨折的风险，门轴部位的骨折与术后1个月内轴性症状的发生及程度紧密相关。研究发现，保护肌肉的改良手术方法能明显降低轴性症状发生率，但前瞻性的随机对照研究却发现微创技术以及保留肌肉仅能维持短期疗效，并不能长期减少轴性症状的发生[12]。另外，一项超过10年的随访研究提示轴性症状并不会随随访时间的延长而下降，末次随访时仍有30%的患者患有轴性症状[13]。而Sakaura等[14]研究却发现保留后方韧带复合体的C3~C6椎管成形术10年后的发病率为0，但该研究纳入病例数仅20例。此外，有研究发现保留C7棘突的改良椎管成形术并不影响术后早期轴性症状的发生率（56.2%），但与传统不保留C7棘突的手术相比，该术式可以显著降低晚期轴性症状的加重（分别为12.5% vs 73.3%）[3]。

　　由此可见，轴性症状应按早期和晚期划分，两者的发生机制和原因也并不完全相同。早期轴性症状多由手术过程中损伤肌肉软组织所致，而晚期轴性症状可能与颈椎矢状面失平衡有关。

　　三、手术方法

　　（一）不同方式后路手术

　　研究认为椎板切除术和椎管成形术术后轴性症状发生率两者类似，而单开门术后轴性症状发生率更高[15,16]。但Kaminsky等[17]认为椎管成形术轴性症状发生率更低。椎管成形术和椎板切除术的主要区别是前者术中主要保留或重建了后方的肌肉-韧带复合体，但如果剥离了后方的肌肉止点，则与椎板切除术无明显区别[18]，一项随访10年以上的研究也证实了这一点[19]。椎管成形术与椎板切除加内固定术后轴性症状发生率比较，差异无统计学意义，但对于颈椎曲度不良的的患者，椎管成形术的风险可能更高[20]。关于双开门与单开门椎管成形术，一项前瞻性RCT研究发现，双开门和单开门相比，并发症发生率更低，轴性症状更轻微[21]，一项系统综述也证实了这一点[22]，但两者区别并不明显，最重要的是手术对于后方软组织的保护。

　　文献报道[23]，传统椎管成形术术后轴性症状发生率为76%，而改良椎管成形术和椎板切除加内固定分别为38%和35%。在各种改良术式中，轴性症状发生率由高到低分别为坚强内固定、C3椎板切除术、保留单侧肌肉-韧带复合体以及保留C7棘突，其中C3行椎板切除术且保留C7棘突的手术方法轴性症状发生率最低，为9%[23]。

　　（二）保留C2棘突的作用

　　颈半棘肌是颈椎后路最重要的伸肌，起于上胸椎的横突，止于C2~C5棘突，其中C2棘突是最重要的止点。颈半棘肌在维持后方张力，保持生理前凸方面具有重要作用，其收缩所产生的后伸力矩占后伸肌群总体收缩力矩的37%[24]。但在传统的椎管成形术中，常需部分或完全剥离C2棘突上的肌肉止点，因此造成术后颈椎后凸及轴性症状。很多医生在尝试保留C2，尤其是保护颈半棘肌。虽然有些研究尝试重建或修复半棘肌在C2上的止点[25,26]，但大部分研究认为保护[27]肌肉止点比修复[28]效果更好[6,29]；少数研究认为保留C2与轴性症状无明显相关关系[30]，仅能在术后短期降低轴性症状的发生率，长期来看保留或者重建C2棘突没有区别[31]，但这些研究均为小样本回顾性研究，统计学偏倚难以避免。Kato等[32]研究发现通过行C3椎板切除术，而非椎管成形术的方法来保留C2棘突，能避免开门椎板对于颈半棘肌的骚扰，明显减低术后发生轴性症状的概率。Takeuchi等[6]在术后17~30个月的随访中也发现了类似的结论（保留组和非保留组轴性症状的发生率分别为47.5%和81%）。

　　综上，大部分学者认为使用C3椎板切除术代替椎管成形术保留C2棘突，能在获得相同减压范围的同时，更好地保护颈半棘肌，减少术后后凸畸形的发生，并降低轴性症状的发生率；对于切除C2棘突或重建颈半棘肌止点的手术方法，因其术后并发症发生率明显偏高，一般不予以推荐。

　　（三）保留C7棘突的作用

　　C7棘突保留与否也是目前研究的热点。C7棘突是斜方肌、小菱形肌的起点，是项韧带的止点，其棘突高度增加了伸肌复合体的力臂，是颈后肌肉-韧带复合体的重要组成结构。生物力学分析提示在C2，3和C7T1水平切除棘上韧带和棘间韧带会导致节段不稳定，增加各方向活动度[33]。这可能是术后畸形进展和轴性症状发生的机制之一。C7棘突的保留与否影响术后轴性症状是否发生。有学者尝试通过行C3~C6的减压以代替C3~C7减压，从而保护C7棘突，5年随访发现仅有3%的患者出现轴性症状[34]，较传统手术大幅下减[35,36]，但手术效果较传统手术无明显差异。一个关于椎管成形术的系统综述提示：既往有3篇文献报告保留C7棘突术后早期轴性症状发生率为15%~56%，4篇文献报道术后晚期轴性症状发生率为30%~73%[37]。综上，所无论是早期还是晚期轴性症状，保留C7均能降低轴性症状的发生率[3,8,12,38]。虽然这些回顾性研究认为保留C7棘突远优于将其切除，但一项前瞻性随机对照研究认为保留与否无明显区别[12]。另一项对比保留C2或C7棘突的回顾性研究认为，C2棘突对轴性症状的影响更大，而保留C7棘突对轴性症状的发生与否无影响[32]。此外，C6棘突作为项韧带止点的一部分，也发挥重要的稳定作用，理论上也应予以保留，但研究发现保留C6棘突并不能减少或增加轴性症状的发生率[7]。

　　虽然对于保留C7棘突能否降低轴性症状的发生率并未达成共识，但目前主流观点认为保留C7棘突与传统椎管成形术相比，疗效无明显区别，在不影响减压范围的前提下，应尽可能减少对C7棘突的破坏。

　　（四）保留颈后深层伸肌群的意义

　　能否保留颈后深层伸肌群，进而降低轴性症状发生率是另外一个关注的方向。Fujibayashi等[39]研究发现术后发生轴性症状的患者较未发生者肌力下降明显，提示轴性症状发生率和颈部肌肉的肌力大小密切相关。正常患者术后3个月即可恢复至术前的肌力，术后12个月时甚至可以达到术前的120%，而发生轴性症状的患者肌力则减少60%，且无法恢复。虽然传统认为颈后深层伸肌群影响轴性症状的发生，但文献显示对于轴性症状患者，保留伸肌群并没有保留C2和C7棘突重要[8,40]。Hosono等[38]前瞻性地将患者分为两组，一组接受保留单侧伸肌群的C3~C7椎管成形术，另一组则行传统的C3~C6椎管开门术，发现保留C7组无论是术后短期（1个月）还是长期（1年）轴性症状发生率均低于保留伸肌群但切除C7组，且保留C7组患者的轴性症状大多发生在术后早期，症状较轻微，而保留伸肌群但切除C7组则以中到重度的轴性症状为主。

　　由此可见，单纯减少术中对肌肉的剥离并不能有效降低轴性症状发生率。对于长期轴性症状，更重要的是保持肌肉起止点结构的完整，确保术后患者能通过康复锻炼恢复至术前状态。

　　四、轴性症状与矢状面曲度变化的关系

　　基础研究提示椎板切除术后，尤其是切除了25%小关节后，颈椎不稳定性明显增加；但对于椎管成形术[41]，尤其是双开门椎管成形术，脊柱稳定性没有下降[42]。在颈椎后方结构中，项韧带对抵抗屈曲，提供张力非常重要[43]。Sakaura等[44]前瞻性观察保留项韧带在C6棘突止点的疗效，发现项韧带止点保留越多，术后发生后凸的风险越低（非保留组10%后凸发生率），神经恢复效果也更佳，但是由于样本量较小，轴性症状的发生率在两组之间无明显区别。

　　颈椎后伸时椎管容积减少，而前屈时增大。一般认为颈椎后凸是对脊髓受压、椎管容积减少的一种代偿性反应。一项大样本的影像学随访研究发现，7.2%（33/457）术前颈椎具有生理前凸的患者术后3年出现后凸畸形，而63个术前即有后凸畸形的患者术后重建了前凸[45]。这说明脊髓压迫解除后，原有代偿性反应会消失，颈椎仍能恢复生理性前凸。然而，患者能否在减压术后恢复生理性前凸，需要后方肌肉-韧带复合体发挥作用，尤其是附着在C2的颈半棘肌和止于C7的项韧带。在各种改良的单开门椎管成形术中，后方肌肉-韧带复合体保留的越好，术后前凸角度丢失越少[46]。

　　然而，轴性症状和颈椎曲度的关系目前尚未明确，两者均与颈椎后方的肌肉-韧带复合体相关。大多数医生认为这两者是同一个原因引起的不同表现。

　　五、活动度变化

　　传统的单开门术后患者需要卧床1周，佩戴约支具3个月，这显著降低了患者术后的活动度[47]，其中术后1年的活动度为术前的53%，7年后甚至下降至35%；对于后纵韧带骨化患者，活动度下降更为明显。现阶段，更多的医生建议患者术后佩戴费城围领2周或完全无需辅助支具治疗。一项对520例接受颈椎椎管成形术患者超过3年的随访研究显示，患者活动度从术前的40.1°下降到术后的33.5°，即保留了87.9%的活动度[45]。虽然目前并没有术后早期锻炼的对颈椎活动度影响的确切证据，但是大部分医生认为术后早期锻炼、早期下床对保持术后活动度非常重要。不仅是术后矢状面活动度丢失，Kawaguchi等[48]基于调查问卷以及术后CT扫描测量椎管成形术后旋转角度的变化，结果显示术后旋转角度下降明显，集中在C2以下水平，C1，2的活动度没有明显减少；出现轴性症状的患者旋转活动度下降更为明显。

　　虽然部分回顾性研究认为术后活动度丢失程度和轴性症状没有明显的相关关系[3]，但一篇系统综述提示，佩戴颈托的时间越长，活动度下降越明显，颈后部肌肉萎缩更严重，发生轴性症状的可能性也越大[37]。

　　六、术前危险因素

　　年龄、性别、病因等均被认为是导致轴性症状的危险因素，但说法不一[49]。Yoshida等[50]研究认为高龄（超过70岁）患者术后更容易出现轴性症状，而Kato等[32]发现年龄越大（超过63岁），出现轴性症状的风险越低，还有学者认为轴性症状和年龄没有相关性[30]。关于男、女性的不同，Fujibayashi等[39]认为男性术后发生轴性症状的概率较女性更低，推测的原因可能是男性颈部肌肉力量更强壮，而肌力大小又和轴性症状相关。一项随访达10年的临床研究认为后纵韧带骨化患者术后颈椎活动度更小，因此与颈椎病患者相比较，术后轴性症状发生率更高[51]。

　　导致轴性症状的另一危险因素是患者术前的颈肩痛症状。Ohnari等[30]发现59.1%的患者术前有轴性症状，而其术后轴性症状发生率高达82.3%，但样本量较小（仅有31例），两者差异无统计学意义。Yoshida等[50]的大样本回顾性研究发现，术前有僵硬症状的患者术后加重或缓解的比例分别是15%和21%，而术前有疼痛症状的患者术后加重或缓解的比例分别是10%和11%；对于术前没有轴性症状的患者，术后出现的概率只有9.5%，且大部分患者症状较轻微。这说明术前有相应症状的患者术后轴性症状更易加重。

　　轴性症状的术前危险因素除既往颈肩部疼痛、僵硬外，其余均不明确，现有研究大多为小样本、回顾性研究，容易出现各种偏倚，导致结果不一。因此，需要一个大样本良好设计的临床研究以明确轴性症状的危险因素。

　　七、手术方式改良

　　由于传统单开门手术术后轴性症状的发生率较高，所以近10年出现了基于传统单开门手术的多种改良方式。一篇综述总结了近10年来126篇英文文献，发现主要有两种思路，53%改良手术使用钛板、螺钉或羟基磷灰石等方式进行坚强内固定，而不是传统的悬吊固定，另外25%则侧重于对肌肉软组织的保护[2]。

　　使用坚强内固定被认为是降低轴性症状发生率的有效手段，因为其能避免发生再关门，减少对软组织的损伤。多个使用微型钛板的研究发现术后疼痛程度明显降低[52,53,54,55]，其中一项研究认为钛板内固定可改善术后短期轴性症状的发生，但长期（术后1年）效果与传统方式相比无明显区别[56]。另一项研究使用羟基磷灰石骨块来固定，发现术后仅有10%的患者出现轴性疼痛症状[57]。而我院从1999年开始使用珊瑚羟基磷灰石人工骨来固定开门的椎管[58]，术后无一例发生再关门或脱落现象，末次随访时仅有17%的患者残留轴性症状，疗效改进明显。另外，使用坚强内固定还可控制开门角度，从而控制脊髓向后漂移的程度。李鹏飞等[59]认为脊髓向后漂移距离与轴性症状发生率相关，使用选择性椎板切除术可以减少脊髓漂移距离，从而在保证手术效果的前提下减少轴性症状的发生。但也有研究提出了相反的结论，认为通过显露根袖起始部的扩大后壁减压术能使脊髓充分后移，减压彻底，改善患者术后颈肩痛症状[60]。

　　然而，使用钛板螺钉固定也带来了新的问题，有学者认为后方关节突关节的本体感受器遭到破坏可能是导致轴性症状发生的来源之一[61]。影像学分析显示，使用内固定过程中螺钉有可能穿透关节面，从而引起术后发生轴性症状[62]。同时开门角度与发生轴性症状也相关，据统计开门角度超过30°是发生轴性症状的危险因素之一[63]。

　　侧重于保护软组织的改良手术多通过保留棘突止点、减少损伤颈半棘肌和剥离椎旁肌、仅暴露一侧椎板等方法减轻轴性症状[36,64]。一项前瞻性的随机对照研究发现，这种改良方法与肌肉止点完全切断的单开门椎管成形术相比，能明显减轻轴性症状的发生[21]。Shiraishi[65]报告了一种保留肌肉的改良手术方式，通过暴露棘突间空隙，在不切断半棘肌和多裂肌的前提下通过该入路进行椎板间减压。在此基础上Kim等[46]提出一种更彻底的方法，即完全保留后路所有肌肉，通过劈开棘突减压，避免了肌肉的剥离，术后深肌群未发生萎缩，前凸丢失<1°，术后1年C2~C7活动度为术前的2/3，而轴性疼痛的发生率为2.36%，和传统的椎管成形术相比大幅下降。我院从1995年开始使用珊瑚人工骨代替自体骨做间隔物来固定开门椎管，术中使用线锯割开棘突，术后取得了良好的手术效果。2001年，我们对此方法进行改良，即通过行C3椎板切除、C7头侧部分椎板切除来保护C2和C7棘突肌肉止点，在达到同样减压效果的同时，显著减少了手术时间，并降低了轴性症状的发生率[66,67]。

　　总之，早期传统的椎管成形术因术后制动时间长，软组织剥离多，术后出现颈椎不稳、生理前凸丢失、活动度下降等而导致轴性症状发生率较高，严重影响了整体治疗效果。而改良后的椎管成形术更加注重保护后方肌肉-韧带复合体，以及术后早期的康复锻炼，因此轴性症状发生率有所降低。

　　虽然目前尚没有椎管成形手术方式的金标准，但脊柱外科医生行椎管成形术时应该遵循以下原则：①行C3椎板切除术而非C3椎管成形术，尽可能保留C2棘突，同时如保留C7棘突即可达到充分减压，则应尽可能将其保留。②选择坚强固定，而不是悬吊缝合的方法，避免再关门的发生。③减少术后佩戴颈托时间，早期督促患者进行功能锻炼，以最大程度减少轴性症状的发生。

　　另外，由于既往研究评价轴性症状的标准并不统一，且大多为小样本回顾性研究，同时研究涉及的因素诸如手术方式、具体节段等差异很大，混杂因素较多，所以常难以得到关于危险因素统计学上确实的证据。将来需要在此基础上开展设计良好的前瞻性、大样本、规范化临床随访，以探讨预防轴性症状的有效措施。