类风湿关节炎除了影响关节，竟然还会影响血液系统和心肺？

　　经过反复的科普，大家都已经知道，类风湿关节炎是一组以破坏关节、致残为主要表现的自身免疫性疾病。但是，类风湿关节炎真的就只是关节炎吗？答案当然是否定的。

　　【关节表现】

　　类风湿关节炎典型的关节表现以双手近端指间关节、掌指关节、腕、膝、足等关节受累最为多见，活动期常伴关节肿胀、压痛和僵硬，颞颌关节亦可受累。

　　晚期关节畸形是掌指关节的半脱位和手指向尺侧偏斜。

　　近端指间关节过伸使远端指间关节远端指间关节屈曲呈“天鹅颈”畸形。

　　近端指间关节屈曲过伸形成“纽扣花”畸形。

　　【关节外表现】

　　除了关节表现，关节外表现也是类风湿关节炎临床表现的重要组成部分，反映出类风湿关节炎是一组系统性疾病，而不仅局限于关节。

　　（1）类风湿结节是类风湿关节炎特异的皮肤表现，表现为关节伸面的皮下结节，发生率约15-25%。

　　（2）类风湿血管炎，发生率约为25%，以皮肤血管炎多见。严重者肢端缺血，可合并雷诺现象，长期控制欠佳也可见肢端坏疽的情况。

　　（3）胸膜和肺损害，常见的病变包括胸膜炎、间质性肺炎、肺类风湿结节、肺血管炎和肺动脉高压。

　　（4）血液系统损害，常见小细胞低色素性贫血。其中有一特殊类型的类风湿关节炎以血液系统损害为突出表现，我们称为Felty综合征。Felty综合征是指类风湿关节炎患者伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板减少——因中性粒细胞减少患者易于感染，血小板减少使得患者存在出血倾向。

　　（5）干燥综合征。干燥综合征常继发于各种自身免疫疾病，约30-40%的类风湿关节炎患者可继发干燥综合征，类风湿关节炎继发的干燥综合征，可伴或不伴口干、眼干的症状，但常存在可通过检查确定的干燥性角结膜炎和口干燥症。

　　（6）心脏累及。类风湿关节炎可累及心脏，常见的病变是心包炎，多不严重，心内膜炎和心肌炎较罕见。

　　（7）心血管疾病风险。上面虽然说了类风湿关节炎的心脏累及多不严重，但是，不可忽视的是类风湿关节炎所带来的心血管疾病风险。已经有越来越多的证据证明类风湿关节炎是心血管疾病发生的独立危险因素，类风湿关节炎活动与增加心血管疾病风险相关。类风湿关节炎患者若长期处于高疾病活动度会增加其心血管事件的发生风险，对心血管疾病风险的影响不亚于糖尿病。

　　（8）其他少见的关节外表现，还包括消化道受累、肾受累、神经系统受累等，此处不赘述。

　　【心血管疾病的防治】

　　上面说了，类风湿关节炎会增加其心血管事件的发生风险，实际上，随着类风湿关节炎诊治水平的提高，心血管疾病并发症已经成为类风湿关节炎患者死亡的主要原因之一——换句话说，死于类风湿关节炎疾病本身的人群少了，死于心血管疾病并发症的人群多了。与普通人群相比，类风湿关节炎患者因心肌梗死和脑卒中等心血管事件致死的风险增加约50%。

　　基于类风湿关节炎心血管事件风险的严重性，我们在临床实践中应对类风湿关节炎患者进行心脑血管疾病并发症风险的评估。

　　此外，应积极鼓励患者采取降低心血管疾病风险的生活方式，比如戒烟、合理的饮食（地中海饮食或DASH饮食，见《DASH饮食法防治“四高”》）、控制体重，适当锻炼、控制高血压、糖尿病、高脂血症等。

　　最为重要的措施之一，是积极控制类风湿关节炎的病情活动，积极控制病情，不仅能提高生活质量改善关节功能，更可以阻止心血管疾病并发症的发生。研究证明，某些抗风湿药物如甲氨蝶呤、TNF-a抑制剂、羟氯喹可能对降低心血管疾病风险有帮助，临床中可以考虑选用。

　　非甾体类抗炎药（NSAIDs）和糖皮质激素也是临床中常用的药物，二者均有可能会增加心血管疾病风险。临床中需时时切记，NSAIDs和糖皮质激素都是抗炎药，类风湿关节炎的控制应立足于改善病情抗风湿药物(DMARDs)。在使用DMARDs控制病情良好的情况下，可考虑减停激素和NSAIDs。

　　【小结】

　　类风湿关节炎是一种系统性自身免疫疾病，除了破坏关节，还有许多关节外的表现。其中心血管疾病并发症已成为类风湿关节炎患者死亡的主要原因之一，在临床治疗中应尤其予以重视。