关节镜下前交叉韧带重建术的手术护理

　　前交叉韧带附着于胫骨髁间前窝，斜向后外上方，止于股骨外侧髁内面的后侧，有制止胫骨前移的作用。膝关节前交叉韧带受伤后，关节会因不正常的动力变化而导致退化性膝关节炎。有研究显示，慢性前交叉韧带缺损的膝关节，造成半月板破裂和软骨损伤的机会相当高，不可避免的会出现膝关节退化。因此，对前交叉韧带损伤，早期正确诊断和治疗非常重要。前交叉韧带重建宜在关节镜微创技术下进行，既可重建韧带又能同时处理关节内其他合并损伤。充分的术前准备，成功的手术，以及正确的康复训练对于恢复关节功能和预防术后并发症至关重要。目前，运动伤害逐渐增多。我院自2007年9月至2008年1月共收治前交叉韧带断裂20例，治疗效果好，现将护理体会报告如下。

　　1 临床资料

　　本组20 例，年龄18～42 岁，均为男性，运动损伤16例，车祸致伤4 例，运动损伤中8 例合并半月板损伤，3 例合并内侧副韧带损伤，2 例合并后交叉韧带损伤。均在关节镜下行重建术。其中12例使用自体绳肌腱，6例使用同种异体骨-腱-骨，2例使用人工韧带。

　　2 护理

　　2.1 术前准备

　　2.1.1 患者准备：患者除常规术前准备以外，我们坚持术前访视，术中配合，术后随访，对其进行围手术期整体护理。术前采集患者的各种资料，进行归纳、分析，找出术中需要解决的问题。重点做好患者的心理护理，告知患者可以为其保留图片资料，并录像保存手术过程，使患者有充分的思想准备以消除患者紧张情绪。在术中随时询问病人不适，增强安全感，使其更好地密切配合，能够得到最佳疗效。术后随访病人，在观察其病情恢复的同时，找出反馈意见，以改进我们的工作。

　　2.1.2 手术间准备：该手术选择百级层流手术间。室温调至22～25 ℃，相对湿度保持为50%～60%。

　　2.1.3 仪器准备：显示器、摄像系统、冷光源、刨削器、注水泵、气压止血仪，术前检查仪器的性能是否完好，并熟悉仪器的使用。

　　2.1.4 手术物品准备：关节镜检查器械，交叉韧带重建器械，骨科动力系统。分高压物品和非高压物品（等离子消毒物品）

　　2.2 手术配合

　　2.2.1 协助麻醉师麻醉，并摆好手术体位，患侧上肢外展，20G 留置针静脉输液，另一侧上肢测血压，患者一般采用硬脊膜外连续阻滞麻醉，麻醉完毕，患者平卧位，待麻醉平面确切后，常规静脉滴注抗生素，于止血带充气前滴注完毕，防止术后伤口感染。患侧大腿上1/3处安置气压止血带。放置时松紧要适宜，以能容纳一指为宜。 放置止血带前先用衬布或无菌巾缠绕保护肢体，并使其铺平，防止受力不均匀，引起水泡或瘀血发生。

　　2.2.2 消毒铺巾：按下肢手术常规消毒铺巾。由于关节镜手术须持续冲洗关节腔，为了保持无菌防止手术野潮湿，铺巾后贴关节镜手术专用粘贴巾，将护皮膜按常规方法铺于患侧膝部，在膝关节下方有一150×92cm塑料薄膜，在其外侧有一漏斗型收集引流液体的塑料袋。经过这样处理，不仅防止残存在皮肤毛孔内的细菌污染伤口及器械，同时保证了手术野的干燥和无菌，避免手术间的污染及交叉感染。

　　2.2.3 上止血带：先将下肢抬高45°1～2 min，然后用驱血带自远心端向近心端缠绕，直到大腿上1/3处，然后缓慢打气，压力以足背动脉、胫后动脉搏动消失为准，或充气压力高于收缩压100mmHg，同时记录应用时间，严格掌握止血带的使用时限，单肢体第1 次使用不超过90min，若超过90min 需松止血带10 min 方可再次充气，松止血带时要缓慢放气，同时轻轻按摩止血带部位，使腿部充分放松，第2次使用不超过60min。上止血带期间患者容易烦躁，应注意观察病情。

　　2.2.4 连接摄像头线、冷光源线、刨削线，关节腔冲洗系统。调节机器，保证电视屏幕清晰。术者从膝前内下、前外下入口进入关节镜及操作器械，进行常规镜内检查。术中遵医嘱设定关节腔内压力，一般在90mmHg 左右，注意观察冲洗液防止空气进入，Odwyer和Bobic指出，冲洗时，关节腔内压力不能过高，否则液体将通过骨折裂缝进入小腿，引起筋膜间隔综合征。Gruenwald 强调不能应用气体扩张关节腔，否则将有空气栓塞造成死亡的危险。遵照医嘱做好录像及单张图片采集工作，我院将计算机图像采集系统应用于膝关节镜，使骨科影像永久保存，不仅可免去不必要的医患纠纷，而且能进行方便的科研统计，现代化的幻灯制作与播放，远程会诊等工作。

　　2.2.5 关节镜检查是否合并其他关节内损伤。确定前交叉韧带重建移植物的选择。移植物的正确选择也决定术后患者的康复。目前有自体、异体和人工韧带三大类移植物。自体移植物一般选择自体髌骨肌腱，也可使用自体?绳肌腱移植物对折成二～四股。异体移植物一般使用从异体所取下的跟腱或髌腱－骨肌腱。异体移植物的优点在于没有截取处的损伤问题，手术伤口小。但潜在问题是有可能导致未知疾病的传染，还有异体移植物的力学力量较弱，骨隧道会扩大，以及免疫排斥等问题。异体移植物的愈合较久，至少要保护三个月以上。术后的康复计划要特别注意。人工韧带曾经很少使用，因容易造成膝滑膜炎和骨隧道溶骨(osteolysis)，但近来有新品种出现。新一代的人工韧带已显示它结实、理想的固定能力。目前关节镜下前交叉韧带重建手术自体的组织移植仍然是首选，对初次前交叉韧带重建术，不主张使用异体韧带，异体韧带主要应用于多韧带损伤的复杂病例或翻修术。当前还没有一种完美的移植物，移植物的选择仍然需要根据术者经验和习惯、患者情况和意见、以前手术情况等进行综合决策。

　　2.2.6 手术经过 以最常用的自体移植肌腱――髌骨肌腱为例。在患者膝部切口抽取髌骨肌腱的中段1/3部位，连同肌腱两端的一小段骨骼。抽取下来的部分作为自体移植物用来替换受伤的前交叉韧带。用导针沿胫骨隧道插入股骨，此导针作为引导完成交叉韧带重建。在关节镜下确定关节内出针位置良好后，空心钻顺导针钻出胫骨隧道，将自体移植物的一端固定在导针，自隧道穿入，放置在正确位置。用特制螺钉将自体移植物固定在股骨和胫骨上。关节镜检查重建韧带位置良好后，缝合皮肤，完成手术。缠绕弹力绷带，以防止血栓形成。

　　2.3 关节镜器械的保养

　　关节镜器械属贵重精密器械，需专人保管、专人使用、定位放置，将所有的定购资料严格建档保存，建立使用登记本，记录使用时间、使用人员、仪器运转及维修情况，为了提高仪器的使用率、完好率，降低故障率，操作者要熟练掌握有关仪器的性能和用法，严格按操作规程执行。仪器使用和非使用期间都应保持锐利，防潮、防湿、防尘、防锈、防腐蚀、防曝晒、防易燃易爆物品，特别提出的是光导纤维盘绕直径不能≤5 cm，更不能成角打折。各种镜面包括摄像镜头，光导纤维两端镜面，关节镜镜头，用试镜纸保持清洁，以免破坏镜面。

　　3 总结

　　交叉韧带是非常重要的韧带，损伤之后往往出现关节肿胀、疼痛、错动、走路不稳，运动水平下降，许多单膝运动动作不敢做，或易再次受伤。并且关节反复的错动使得半月板、关节软骨处于高危损伤状态。通过本组20例患者观察，关节镜下重建前交叉韧带切口小，创伤小，手术定位准确，恢复快。围手术期良好的医护患配合，正确的康复指导，可尽快恢复患膝活动度、肌力和本体感觉。所有病例术前症状消失，关节稳定性明显改善，关节活动度正常，临床效果满意。