维生素D不足与缺乏是骨质疏松症和骨质疏松性骨折的危险因素

　　维生素D与其受体(ⅤDR)结合，发挥生理效应，其受体遍布至少30多种组织和器官，包括肾，肠，骨，肌肉，皮肤，神经系统，心血管系统，生殖系统，免疫细胞，肿瘤细胞，等等。

　　其中与骨代谢关系密切的是肾，肠，骨骼。

　　活性维生素D促进小肠粘膜细胞合成钙结合蛋白，促进肠内钙，磷的吸收；促进肾小管对钙，磷的重收收。

　　生理剂量的维生素D促进成骨细胞分化，促进骨基质形成及类骨质矿化，还促进骨钙素等蛋白质的合成。大剂量时，诱导破骨细胞分化因子RANKL的表达，使前破骨细胞加速转化为成熟的破骨细胞，促进破骨细胞的增殖与活化。

　　生理剂量的维生素D促进骨形成，大剂量的维生素D促进骨吸收。

　　如何评价体内维生素D的状况？

　　专家们的共识是：用血中25(0H)D3的水平做为评价指标。

　　这是因为：1，25(0H)2D3血液中浓度低，检验难度大，半衰期短(只有4h)，影响因素多(PTH，Ca，p，雌激素等)，数值不稳定。而25(0H)D3则相反：血液中的浓度高(是1，25(0H)2D3的1000倍)，检测难度低，半衰期长(两周)，影响因素少，数值稳定。

　　25(0H)D的测定方法很多，测定结果有差异，提供检测数据时，须注明检测方法。

　　目前已采用的检测方法包括：酶联免疫分折法(ELlSA)，高压液相色谱法(HPLC)，液相色谱-质谱法(LC-MS)，竞争性蛋白结合分折法(CPBA)，放射免疫法(RlA)，化学发光法(CLlA)，电化学发光法(ECLlA)。

　　理想的25(0H)D3的水平，应符合下列指标：

　　1，能最大限度的抑制血中PTH浓度。

　　2，能达到最大的肠钙吸收率。

　　3，能达到最高的骨密度。

　　4，能最大限度的降低骨量丢失。

　　5，能最大限度的降低骨折发生率。

　　据此标准，专家共识认为，血中适宜的25(0H)D3水平应为30~40~100ng/mL。

　　新英格兰杂志刊出了判定血中25(0H)D3的标准(H0liCK)：

　　缺乏，<20ng/mL

　　轻度缺乏，10~20ng/mL

　　中度缺乏，5~10ng/mL

　　重度缺乏，<5ng/mL

　　不足，20~29ng/mL

　　充足，30~100ng/mL

　　中毒，>100ng/mL

　　世界范围内，维生素D普遍不足。以血中25(0H)D3低于30ng/mL(75nmol/L)为标准来统计，全球约有10亿人处于维生素D不足状态中，不同地区的统计数字有差异，从30%，50%，到80%不等，亚洲为71，4%。高纬地区，贫困地区，老年人群中，比例更高。在骨质疏松性骨折的人群中，甚至高达97，8%。相当惊人！

　　中国，60岁以上老人血中25(OH)D3低于<20ng/mL(5Onmol/L)的数量达70~90%，而80~89岁老人则高达90%。维生素D充足的老年女性仅占14，4%，男性仅占19.4%。妊娠妇女维生素D缺乏更甚，血中25(0H)D3低于30ng/m|(75nmol/L)者，为90.5%。

　　维生素D不足与缺乏是骨质疏松症和骨质疏松性骨折的危险因素！

　　维生素D缺乏減少肠钙吸收，降低成骨细胞的成骨活性，影响骨胶原生成和骨的矿化，使骨吸收和骨形成脱耦联，骨吸收大于骨形成，发生骨质疏松。维生素D缺乏使肠钙吸收减少，血钙低下，继发甲状旁腺功能亢进，也是引发骨质疏松的重要因素。2型肌纤维有维生素D受体，维生素D缺乏时，肌力下降，神经~肌肉协调性和反应性下降，增加跌倒风险和骨折风险。

　　普通维生素D是末经羟化的维生素D，属于骨营养剂，是骨质疏松症治疗的基础措施，必须与钙剂合用，贯穿治疗的全程。存在维生素D缺乏的人群，尤需补充普通维生素D，至少使血中25(0H)D3水平提高到20-30ng/mL以上。

　　羟化的维生素D主要有两种：激素前体物质25(0H)D3和激素活性物质1，25(0H)2D3。羟化的维生素D是属于骨质疏松症的治疗药物之一，1，25(0H)2D3是全活性的维生素D，适用于高龄老人，肝肾功能不良者，以及a羟化酶缺乏的病人。1a(0H)D3是半活性的维生素D，适用于肾功能不良，肝功能尚好的老年病人。

　　维生素D与抗骨吸收药物，促骨形成药物联合应用有协同作用。

　　普通维生素D和活性维生素D的适用人群是有区别的，而共同的效果是：提高骨密度，增强肌力，减少跌倒，降低骨折发生率，促进骨折愈合。

　　普通维生素D，作为基础治疗，推荐每日400~800~1000单位。

　　活性维生素D：1，25(0H)2D3(骨化三醇，罗盖全)毎日0，25微克~0，5微克；1a(0H)D3(a骨化醇)每日0，5~1，O微克。

　　普通维生素D和活性维生素D推荐剂量用药，安全性好。应用活性维生素D时，应注意监测血鈣和尿钙。

　　1，25(OH)2D3仅O，25微克/天，即可促进钙吸收；0，5微克/天以内抑制骨吸收；大剂量(2微克/天)则加速骨吸收；0，5~1，0微克/天，高血钙风险增加，并且与血钙水平相关。1，25(OH)2D3超过0，5微克/天时，应更加严密的监测血钙和尿鈣，同时应減少钙的摄入。

　　普通维生素D的剂量上限是每日2000单位，10000~50000单位对骨骼有害，2000~10000单位对骨骼的损害不确定。

　　若普通维生素D每日服用400~800单位即出现高血钙时，应考虑是否合并甲状旁腺功能亢进。