开放性骨折的治疗原则

　　1.初期处理：评估伤情别只关注经典版

　　严重的开放性骨折往往伴有合并伤，初始评估及处理可简单地概括为先救命、再治病及先全身、再局部。在针对开放性骨折的局部处理中，软组织损伤处理得当与否是决定患者预后的关键因素。

　　目前开放性骨折的经典分型为Gustilo-Anderson分类。尽管Gustilo分型存在一些问题，如过多强调伤口大小，而污染程度、软组织损伤程度等评价标准过于笼统，其准确性也不高，但临床实践证实这一分型仍是一种实用性较好的分类方法。

　　为了提高分类的准确性，AO（国际内固定研究学会）发表了一套对于骨和软组织损伤更加精细的分型系统。这个系统将不同解剖部位的创伤分入不同的严重程度的组别，可对皮肤、肌肉和肌腱、血管、神经及骨的损伤程度作出详细评价。评估应贯穿治疗全过程，因为很多情况下伤情处于不断发展中。

　　2.初次手术：大做还是小做审慎考量

　　严重的开放性骨折，医师需要面对的不仅有软组织的缺损、骨折、骨质外露，还有肌肉、肌腱的断裂或缺损及血管、神经的损伤。所谓初次手术大做，即一期行确实的骨折固定、可能的肢体结构及功能重建和创面修复；所谓小做，就是清创，临时的骨折外固定架固定和必要的结构重建。这其实是骨科损伤控制（DCO）原则或早期全面治疗（ETC）原则的适应证把握问题。

　　目前一般认为，严重开放性骨折患者可能存在血流动力学不稳定、低体温、酸碱平衡紊乱或凝血障碍，为避免手术造成的二次打击，应考虑实施创伤控制性手术。我们必须牢记，对于这类损伤的患者，处理的首要任务仍是生命的挽救，手术方案的制订必须是在详细而确切的伤情判断下，综合考量患者情况、术者手术技术、医院综合救治水平后作出的审慎选择。

　　3.清创时机：黄金6小时不是绝对原则

　　对于清创的时机，传统观点为经典6小时原则，认为6小时内新鲜创口经彻底清创闭合后，绝大多数可一期愈合。但所谓黄金期6小时原则并不是绝对的，开放性骨折治疗应遵守尽早清创的基本原则，推荐在24小时内完成。相对于6h内清创，患者全身状况、充分准备及经验丰富的高年资医师参与手术等因素，更影响预后。出现以下情况时应考虑尽早清创：伤口严重污染，筋膜间隙综合征，肢体缺血，多发创伤。

　　我们在清创时应注意以下基本原则：

　　彻底清创。

　　先外后里、由浅入深，顺序依次为皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、肌腱、骨骼。

　　清创时尽量避免使用止血带，术前可准备止血带但暂不加压，一旦需要止血或良好手术视野时再加压。

　　对清创效果存在质疑时，应做二、三期清创，不盲目追求一期闭合伤口。

　　无论何种类型损伤及对清创效果把握程度如何，均应放置引流管。

　　另外，冲洗是清创的重要环节，采用足量生理盐水、低压力、反复冲洗是促进伤口愈合、预防感染的最佳方式。