在风湿科门诊常常有患者因单个关节肿痛就诊,对于单关节炎该如何进行鉴别呢?
一、关节痛并非都由关节内病变引起
关节周围病变,尤其是膑韧带、侧副韧带与骨面附着点处因为机械性损伤出现局部糜烂,造成关节周围肌腱软组织肿胀,X线不能很好的发现病变,关节B超可见肌腱及附着点病变。本病常见于膝关节,可以侧副韧带、膑下韧带附着点局部穿刺注射药物治疗。
二、关节炎的鉴别诊断方法
首先要分清单关节炎及多关节炎,同时注意鉴别病变为急性发病还是慢性发病。
(一)急性单关节炎的常见原因
1.感染性关节炎,常见于细菌、真菌、莱姆病、分支杆菌、病毒等感染。2.晶体性关节炎,包括痛风、CPPD(二水焦磷酸钙盐)、羟磷灰石、脂肪微球等疾病。3.关节出血,包括创伤、抗凝药、凝血性疾病、骨折等。对于此类疾病,尤其是关节创伤,询问病史很重要,明确的关节受伤病史可以有利于诊断,同时在关节穿刺抽取积液是血性不凝的积液也有利于明确诊断,通过X线、MRI等检查可见骨折、软组织、肌腱等损害。对于化脓性关节炎,注意询问患者是否伴有易感因素,注意询问以下情况:年龄,是否伴有糖尿病,是否伴有皮肤感染、破溃,是否伴有静脉吸毒及酗酒史,既往是否有关节腔糖皮质激素注射史。晶体性关节炎,需要找寻晶体沉着的证据,可以通过双能CT、关节B超及关节积液检测等手段,明确病变。双能CT可见尿酸盐结晶,B超可见双轨征,关节积液可见尿酸盐结晶。当然还需要排除假性痛风,在关节B超可见混杂于软骨里的高回声带,X线可见软骨区不显影区出现高密度影。
此类疾病还要与全身疾病的单关节表现相鉴别,如银屑病关节炎、反应性关节炎、类风湿关节炎、骨关节炎、系统性红斑狼疮等疾病单关节受累表现,还要与肿瘤,尤其是腱鞘巨细胞瘤、软骨肉瘤、骨样骨瘤、转移癌等相鉴别。同时还要排除关节内异常,如骨坏死、半月板损伤、骨折等情况。当然感染可以与晶体性关节炎合并存在。这需要准确的关节积液检查及培养结果,尽量减少影响因素。
(二)慢性单关节炎的常见原因
本病需与感染性关节炎、脊柱关节炎、银屑病关节炎、骨关节炎、系统性疾病、肿瘤等引起的单关节慢性病变相鉴别。当患者出现腕部等单关节受累表现,同时伴有肺部空洞等结核感染表现,要考虑结核关节炎。对于在东北林区生活的人群,出现蚊虫叮咬后关节肿痛,注意排除莱姆病。当患者出现眼部充血、泌尿系病变、趾跖关节炎等表现时,注意排除反应性关节炎。当然有明确的银屑病皮疹时则要考虑银屑病关节炎,同时还注意排除脊柱关节炎、骨关节炎、晶体性关节炎。如果患者伴有其他系统疾病,如系统性红斑狼疮,在应用免疫抑制剂及糖皮质激素时,则需排除骨坏死及骨组织感染,尤其再出现泛发型骨髓炎时,伴有感染需要应用万古霉素及利奈唑胺等加强抗感染治疗。
三、小结
对于单关节炎疾病,需要详细的询问病史及体格检查。急性单关节炎的鉴别诊断可能与多发性关节炎病因重叠,疾病鉴别需参考影像学检查,同时注意检测关节液(细胞数、晶体、培养),必要时行关节镜及活检。
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