骨盆创伤骨折的治疗

　　骨盆骨折常合并多发伤的占33%～72.7%，休克的发生率高达30%～60%。严重骨盆骨折的死亡率为25%～39%，都是由直接或间接骨盆骨折出血引起。因此骨盆骨折的早期处理一定要的遵循高级创伤生命支持的基本原则，首先抢救生命，稳定生命体征后再对骨盆骨折进行相应的检查及处理。

　　创伤控制主要包括补充血容量、稳定骨盆环结构及控制出血。

　　若经过复苏，患者的收缩压仍<90mmHg、心率>110次/分，说明血流动力学不稳定，需进一步稳定骨盆环结构。

　　“开书型”骨盆骨折患者骨盆容积扩大，会引起“负吸效应”，造成不断出血。急诊应避免行重建骨盆环等内固定手术。

　　骨盆外固定支架

　　动脉栓塞技术骨盆填塞：通过动脉造影诊断动脉性出血并进行栓塞，目前仍存在争议。80%以上的为静脉丛和松质骨折端出血。

　　骨盆填塞：该手术时间短、术中无需寻找出血点、既可以控制静脉丛出血、又可以控制中小动脉性出血。

　　手术指征

　　(1)外固定不能达到理想复位，残留较大移位。

　　(2)垂直不稳定的骨盆骨折。

　　(3)多发创伤或合并髋臼骨折。

　　(4)污染程度较轻的开放性骨盆后环骨折。

　　(5)耻骨联合分离大于2.5CM或耻骨支移位大于2CM，或其他旋转不稳定伴有明显下肢不等长大于1.5CM或伴有不能接受的骨盆旋转。

　　(6)闭合复位失败的合并单纯后侧韧带损伤的骶髂关节脱位。

　　(7)保守治疗及外固定后，血流动力学仍旧不稳定的骨盆骨折。

　　手术时机

　　不主张24h内行骨折切开复位内固定，但若延迟处理超过3周将造成复位的巨大困难及遗留严重的功能障碍。因此，如何选择手术时机和内固定方式仍是个难题。

　　患者全身情况的评估很重要，血压、心率、动脉乳酸水平等可作为血流动力学稳定的参考。C反应蛋白和血沉也对判断二次手术的时机有一定的指导意义。

　　骨盆边缘性骨折

　　只需卧床休息。髂前上棘骨折病人置于屈髋位；坐骨结节骨折置于伸髋位。卧床休息3～4周即可。

　　如骨折移位较大，需要内固定治疗。

　　移位骶骨或尾骨骨折脱位

　　可在局麻下，用手指经肛门内将骨折向后推挤复位。

　　陈旧性尾骨骨折疼痛严重者，可在局部作强地松龙封闭。

　　骨盆环单处骨折

　　骨盆系一闭合环，若只有单处骨折，骨折块移位较微，不致导致骨盆环的变环。故其稳定性尚可。一般无手术指征。

　　骨盆环双处骨折

　　骨盆环遭受破坏，骨折移位和畸形严重，不仅可有骨盆环的分离，并合并骨折块的纵向移位。大多主张手术内固定治疗。

　　手术入路

　　耻骨联合入路------暴露耻骨联合分离。

　　髂腹股沟入路------暴露髂骨翼下方、骶髂关节前方、整个前柱、耻骨联合。

　　髂腹股沟入路------暴露髂骨翼下方、骶髂关节前方、整个前柱、耻骨联合。

　　髂股骨沟入路------暴露髂骨翼下方、骶髂关节前方、整个前柱、耻骨联合。

　　骶髂关节前入路------髂骨翼骨折。此手术入路常与髂腹股沟入路联合应用，以治疗并发骶髂关节脱位的骨盆前环骨折。主要是Smith-Perterson切口的上半部分。

　　骶髂关节后侧入路------经骶骨空心螺钉固定，骶骨骨折或骶髂关节脱位。

　　联合骶髂关节螺钉的三角框架固定技术；

　　联合Galveston和TSRH系统；

　　三角框架固定技术（TOS，Triangularosteosynthesis），具体为在骶髂关节螺钉的基础上，加用腰4、腰5椎弓根钉与同侧髂骨钉相连接，在空间上形成三角立体稳定结构。