几分“伤心”几分痴——类风湿关节炎与心血管疾病

　　类风湿关节炎（RA）是一种病因未明的慢性系统性自身免疫性疾病。其特征是手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症，严重者可导致关节畸形及功能丧失。但RA除了出现关节症状外，还可累及心脏、皮肤、眼、肺脏等关节外组织。

　　RA累及心血管系统多见于关节炎活动和类风湿因子阳性的患者，可出现高血压、心绞痛，心肌梗死、心肌炎或心包炎等表现。但长期以来，RA患者的心血管疾病（CVD）并未引起足够的重视。而大量研究表明，RA患者的平均寿命明显缩短，比普通人群心血管事件发生率和死亡率增加近50%。CVD是RA致死的主要原因之一。

　　01RA心血管风险增加的原因

　　目前，关于RA和心血管病之间确切的发病机制仍不清楚。而RA和动脉粥样硬化现在均被认为是炎性驱动性疾病，这可能是两种疾病相一致的最重要原因。RA相关炎性反应导致动脉粥样硬化主要考虑为以下两个方面：（1）炎性反应可参与动脉粥样硬化各个阶段，如内皮功能障碍、斑块破裂和血栓形成；（2）炎性反应增加传统心血管风险因素的危害，如血脂异常、肥胖和胰岛素抵抗等。此外，用于治疗RA的药物，如非甾体类抗炎药（NSAIDs）、缓解病情的抗风湿药（DMARDs）和近年来应用较多的生物制剂对心脏的影响则较为错综复杂。一方面这些药物可能具有心脏的毒副作用；另一方面这些药物对于炎症的抑制可能又会产生一定的心脏保护作用。

　　02传统心血管危险因素与RA心血管风险

　　第一：吸烟

　　目前暂无相关研究证实吸烟加速RA患者心血管风险，但吸烟可作为RA患者心血管事件的诱发因素，尤其是类风湿因子阳性的患者。因此，应建议RA患者戒烟。

　　第二：高血压

　　DMARDs和其他一些RA治疗药物有引起高血压的不良反应，如来氟米特、环孢素、糖皮质激素和非甾体抗炎药等。因此，适当控制血压对RA患者心血管风险有积极影响。

　　第三：血脂异常

　　胆固醇水平异常，尤其是总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）水平升高和高密度脂蛋白（HDL-C）水平下降与心血管病相关性大。有研究显示，RA患者疾病早期可发生TC、LDL-C、TG升高及HDL-C降低。随着病情进展，脂质水平与RA疾病活动度呈负相关，病情越重，血脂总体水平降低，但其致动脉粥样样硬化的作用并未减低。另外，RA患者HDL-C结构和功能的改变进一步增加了心血管风险。有研究发现，与健康对照组相比，RA患者氧化的促炎性反应的HDL-C水平升高，可促进LDL-C氧化和泡沫细胞形成，减少胆固醇的逆向转运。由此推测，活动性RA患者脂质谱的变化可使动脉粥样硬化风险增加。

　　第四：糖尿病和胰岛素抵抗

　　我国学者吕晓虹等研究显示，RA患者胰岛素抵抗指数与DAS28评分、 超敏C反应蛋白呈正相关，疾病高度活动的RA患者空腹胰岛素水平及胰岛素抵抗指数值高于病情低、 中度活动患者。国外亦报道，RA患者糖尿病患病率达15%~19%，而我国RA 患者糖尿病患病率也高达20%，高于普通人群糖尿病患病率。因此，胰岛素抵抗和糖尿病均是RA患者心血管危险的独立因素。

　　第五： 肥胖

　　肥胖尤其是腹型肥胖， 一直是心血管病的危险因素。RA患者慢性炎性状态可能导致肌肉减少和内脏脂肪增加， 即使BMI完全正常， 其也与心血管危险增加相关。

　　第六：体力活动

　　RA患者往往由于关节疼痛、 僵硬及对疾病的恐惧而限制了体力活动。体力活动缺乏与 RA心血管风险增加相关。这提示，鼓励RA患者多进行体力活动有利于预防心血管风险。

　　03RA心血管风险管理

　　2016年欧洲抗风湿联盟（EULAR）对RA心血管风险管理指南进行了更新，并提出以下推荐意见：

　　第一

　　尽可能将疾病活动度控制达标，以降低RA、强直性脊柱炎（AS）或银血病关节炎（PsA）患者的CVD风险。

　　第二

　　建议所有RA、AS或PsA患者至少每5年进行一次CVD风险评估，而且在抗风湿治疗发生重要变化后也应考虑评估CVD风险。

　　第三

　　应根据国家指南评估RA、AS或PsA患者的CVD风险；若没有国家指南，则应用冠状动脉风险评估系统（Systematic Coronary Risk Evaluation，SCORE）CVD风险预测模型进行评估。

　　第四

　　推荐根据总胆固醇和高密度脂蛋白水平对RA、AS或PsA患者进行CVD风险评估，并在疾病活动度稳定或缓解时检测血脂水平。非空腹血脂检测也是可以接受的。

　　第五

　　如果CVD风险预测模型未考虑到RA，则需将其经1.5倍增系数校正后应用于RA患者。

　　第六

　　推荐将颈动脉超声筛查无症状动脉粥样硬化斑块作为RA患者CVD风险评估的一部分。

　　第七

　　生活方式方面建议所有患者均应健康饮食，规律锻炼和戒烟。

　　第八

　　应根据各国指南对RA、AS或PsA患者进行CVD风险管理，降压药和他汀类药物的应用和普通人群一样

　　第九

　　在RA或PsA患者，特别是有CVD病史或存在CVD风险的患者中，应谨慎应用NSAIDs。

　　第十

　　对于需长期维持治疗的患者，应最小剂量应用糖皮质激素，在疾病缓解或疾病活动度降低时应考虑糖皮质激素减量。此外，应定期评估患者病情，明确是否继续糖皮质激素治疗。